Sur avion ou ULM des dysfonctionnements techniques relevés par le BEA.
Dans sa thématique ULM suite aux rapports d’accidents publiés en 2025, le BEA a fait un aparté sur les « dysfonctionnements techniques ». Il s’agit d’évoquer « quelques thématiques impliquant des aéronefs légers principalement exploités en aviation générale ou en travail aérien », thématiques illustrées avec les derniers rapports publiés par le BEA.
Ainsi, « entre 2021 et 2025, sur la base des informations collectées par le BEA, 218 accidents survenus en France et impliquant des aéronefs de moins de 5,7 tonnes sont associés à un dysfonctionnement technique. Cela représente 22 % de l’ensemble des accidents de cet ensemble d’aéronefs en France sur cette période, et 13 % des accidents mortels. Le BEA a ouvert une enquête de sécurité sur 56 d’entre eux (dont 16 mortels). À la date de rédaction
de cette synthèse, l’enquête est clôturée pour 54 d’entre eux ». Les éléments présentés
ci-dessous sont issus uniquement des rapports publiés.
Nature des dysfonctionnements identifiés
« Sur les 16 accidents mortels identifiés, 9 résultent d’une perte de contrôle en vol à la suite d’une diminution de la puissance du moteur. Ce type de dysfonctionnement ne compromet normalement pas la contrôlabilité de l’aéronef. Toutefois, les virages entrepris par les pilotes pour rejoindre la zone la plus propice à un atterrissage forcé peuvent conduire à des changements rapides de trajectoire, parfois à faible vitesse ou à forte inclinaison ».
« Pendant ces évolutions, les capacités de pilotage, notamment de l’assiette, sont souvent altérées sous l’effet de la surprise et du stress induit par l’urgence de la situation. Ce constat avait été rappelé dans le cadre de l’étude sur la diminution de la puissance du moteur au décollage. Les accidents d’un avion PA-19, d’un ULM multi-axes Ekolot KR-030 ou d’un avion de construction amateur sont survenus au cours de cette phase de vol. Par ailleurs, 18 accidents consécutifs à une diminution de la puissance du moteur se sont terminés par un atterrissage forcé ou un amerrissage – un seul un d’entre eux a entraîné des blessures mortelles ».
« Dix dysfonctionnements techniques sur les 54 cas ont directement entraîné un défaut de contrôlabilité de l’aéronef. Sont concernés les éléments structuraux (6 accidents, dont 4 mortels) et les chaînes de commande de vol (5 accidents, dont 2 mortels). Ainsi, les accidents impliquant les ULM multi-axes Pti’avion et G1 Aviation ont résulté d’une altération brutale
et majeure de la structure d’une demi-aile ».
« Par ailleurs, sur un ULM autogire Magni Gyro M24, un élément de la chaîne de commandes du rotor s’est rompu après quelques minutes de vol. En raison de cette rupture, le plan du rotor avait une liberté de mouvement qui a entraîné un contact entre une pale du rotor et la partie avant droite du poste de pilotage. Un ULM pendulaire a vu sa structure affectée après une opération de maintenance pour laquelle le pilote avait ouvert le dispositif d’étarquage.
À l’issue de cette opération, il n’a pas remis en position le crochet et la broche à bille de ce dispositif et l’aile s’est partiellement repliée lors du décollage ».
Origine supposée de ces dysfonctionnements
« Les opérations de maintenance constituent des interventions techniques particulièrement critiques à la lumière des enquêtes du BEA, que ce soit en tant que barrière de sécurité absente ou inefficace, ou comme source d’introduction d’une défaillance latente qui pourra
se matérialiser en vol ».
– Les enquêtes sur les accidents impliquant un Cessna 525, un Cessna 208 et un Elixir mettent en avant des problèmes d’organisation des opérations de maintenance (interruption de tâche, réorganisation des tâches, coordination entre intervenants, absence de double vérification)
qui conduisent à des actions inappropriées ou inachevées.
– Le rapport d’enquête sur l’accident d’un Cessna 172 aborde le sujet des dépassements
du temps entre deux révisions générales (TBO), parfois cumulés avec des dépassements d’intervalles de visites intermédiaires.
– L’enquête sur l’incident grave d’un Cessna 172 rappelle l’intérêt pour un atelier de maintenance d’assurer une veille des bulletins d’information (SAIB, SIB ou SB) ou des consignes de navigabilité (AD) publiés par les constructeurs et les autorités même si
leur application n’est pas obligatoire.
– L’accident d’un Piper PA25 résulte d’une réparation inappropriée lors d’une visite 50 heures
et de la décision du pilote d’entreprendre le vol sans attendre la vérification par un mécanicien malgré l’anomalie reportée par le précédent pilote.
– Le BEA, à l’issue de l’enquête sur l’accident d’un planeur Janus CM, a adressé à l’EASA
une recommandation de sécurité concernant la clarification de la situation et du statut des aéronefs et des moteurs dont le certificat de type est toujours maintenu et pour lesquels
les pièces de rechange ne sont plus disponibles.
« Les pilotes propriétaires qui choisissent d’entretenir eux-mêmes leur ULM, même si aucune qualification n’est requise réglementairement, doivent s’assurer qu’ils ont développé les compétences suffisantes. La diminution de la puissance du moteur d’un ULM multi-axes est probablement la conséquence de la déconnexion d’un boîtier d’allumage électronique.
Le pilote propriétaire de l’ULM avait remplacé les deux boîtiers d’allumage électronique d’origine ».
« Dans le cas d’un autre l’ULM multi-axes, c’est le positionnement inadéquat du joint d’étanchéité du bol décanteur qui a provoqué un assèchement des réservoirs. Le pilote propriétaire d’un autre ULM, quant à lui, s’est écarté des préconisations du constructeur
et du motoriste sur différents sujets parmi lesquels les conditions de stockage longue durée
et de remise en service à l’issue d’une longue période d’immobilisation ».
« Dans de plus rares cas, les enquêtes du BEA questionnent la conception des aéronefs. Concernant l’accident d’un ULM G1 Aviation, il a été identifié un sous-dimensionnement structural de l’aile, sans qu’il soit établi sa contribution à la déformation survenue en vol parmi d’autres facteurs concomitants (vitesse indiquée nettement supérieure à la Va en atmosphère agitée ou encore le braquage brusque d’une ou plusieurs gouvernes au-delà de cette vitesse) ».
« L’enquête sur l’accident d’un Elixir a permis de mettre en évidence que par sa conception
et sa production, le bâti moteur présentait une faiblesse localisée au niveau des soudures des tubes supérieurs en acier. Les examens réalisés après l’accident ont mis en évidence deux ruptures en fatigue ».
« Plusieurs enquêtes abordent le sujet de l’adéquation entre la maintenance prescrite et/ou réalisée et les spécificités de l’exploitation. Ainsi, les accidents impliquant un Piper PA-19 ou un Piper PA-18 questionnent la prise en compte par les ateliers de maintenance, éventuellement au-delà de ce qui peut être prévu par les constructeurs, d’une sollicitation importante, respectivement du train d’atterrissage et des flotteurs, sur des aéronefs essentiellement utilisés pour de l’instruction ».
« Enfin, l’accident impliquant un planeur Glaser Dirks résulte d’un blocage de la commande
de profondeur lors du treuillage. Il rappelle que le remontage d’un planeur est une opération critique » précise le BEA. ♦♦♦
Le lien pour cette page spécifique sur le site du BEA avec l’intégralité de cette rubrique et les hyperliens vers les rapports d’accidents évoqués.