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Eviter les erreurs déjà commises par d’autres…

Publié le 3 octobre 2025 par Rédaction


Pertes des références visuelles peu après le décollage sous le syndrome de la « destinationite »

Le niveau d’accidentologie en aviation générale reste très comparable d’une année sur l’autre si l’on prend en compte l’activité sur une période d’une décennie. Si l’on peut parfois évoquer une amélioration, c’est lié à une période donnée d’une année sur l’autre et même si une tendance d’amélioration semble parfois se dessiner, elle reste faible et les statistiques sont basées sur de faibles nombres. De plus, les résultats peuvent être très variables d’une année sur l’autre quand un ou deux accidents dans l’année peuvent entraîner une augmentation forte des décès lorsque les appareils sont à grande capacité d’emport de passagers…




Mais une autre cause de la répétition de certaines situations menant à l’accident réside dans le « turn-over » des pilotes de l’aviation générale, principalement actifs dans les aéro-clubs. C’est ainsi que les mêmes erreurs sont répétées année après année malgré la sensibilisation menée sur ces risques, la transmission d’expériences par les Rex ou les rapports du BEA. Cela peut entraîner des incidents (oubli du bouchon d’huile, oubli de la barre de traction ou du cache-Pitot…) ou des accidents (mauvaise gestion carburant, non prise en compte des conditions météorologiques, perte des références visuelles, etc.).

Les mailles des filets de protection sont encore trop grandes (les trous dans la raquette) et les « nouveaux » pilotes commettent des erreurs déjà connues par les « anciens », sachant que le trio pilote-machine-environnement peut être explosif si l’un des paramètres n’est pas maintenu dans la « plage verte », avec une donnée pouvant de plus être floue, celle des conditions météorologiques.

On est proche chaque année d’un « turn-over » de 25% de la population des pilotes privés d’avions légers. Le parcours type d’un pilote comprend 1 ou 2 saisons pour obtenir une licence LAPL/PPL puis 1 ou 2 saisons pour l’utiliser, principalement au début pour faire voler ses proches et amis. De multiples paramètres interviennent alors pour « émousser » parfois l’envie de voler : contraintes familiales, contraintes financières, diminution de l’expérience récente après le pic d’heures de vol menant à l’examen pratique de la SEP, crainte de se retrouver en infraction avec les nombreuses menaces liées à l’espace aérien et à l’information aéronautique associée limitant la zone d’évolution… le tout menant à l’abandon de l’activité après quelques années d’activité.

Parmi les causes d’accidents mortels arrivent les pertes de contrôle et la poursuite d’un vol VFR en conditions IMC, menant à la perte des références visuelles. Un paramètre peut de plus s’inviter, celui de « l’objectif destination » (destinationite) ou la volonté farouche d’un pilote d’atteindre sa destination malgré des conditions météorologiques incompatibles avec la poursuite du vol. L’usage d’un GPS peut alors être un « pousse-au-crime » en faisant croire que la trajectoire est parfaitement contrôlée et que le terrain de destination n’est plus qu’à quelques minutes de vol, le tout pouvant mener à la perte de contrôle ou au CFIT (Controlled Flight Into Terrain).

Un récent rapport du BEA est relatif à l’accident d’un SR-22 survenu en octobre 2024. Conscient des conditions météorologiques peu favorables au vol envisagé, le pilote a appelé la tour du terrain de destination pour connaître la situation. Le contrôleur lui a indiqué que les conditions actuelles sur l’aéroport « permettent le vol à vue. Le contrôleur a mis néanmoins en garde le pilote sur une potentielle dégradation de ces conditions ».

Le pilote et une passagère décollent ensuite. La trajectographie révèle un virage à gauche peu après le décollage alors que le monomoteur atteint 1.500 ft. Puis ce dernier toujours en virage à gauche se met en descente, mais avec un taux de virage accentué et un taux de chute important (2.000 ft/mn). L’avion rentre peu après en collision avec le sol. « L’examen de l’épave n’a pas mis en évidence de défaillance technique susceptible d’expliquer l’accident » précise le rapport. Le parachute de cellule n’a pas été enclenché.


Le parachute intégral du monomoteur arrivait en fin de validité au 16 octobre et un rendez-vous avait été pris le 7 octobre (jour de l’accident) avec un atelier devant assurer le contrôle du parachute pour maintenir valide le certificat de navigabilité de l’avion. « Le pilote avait échangé plusieurs courriels avec l’atelier dans lesquels il mentionnait ses craintes de ne pas pouvoir venir en raison des conditions météorologiques. Néanmoins, dans un courriel envoyé le 5 octobre, le pilote a indiqué que les conditions météorologiques semblaient s’améliorer et qu’il devait pouvoir arriver dans la matinée du 7 octobre à l’atelier de maintenance ».

Par ailleurs, le SR-22 était équipé d’un système E-GPWS (Electronic-Ground Proximity Warning System) alertant de la proximité du sol mais la fonction « Terrain inhibit » était active pour éviter des alarmes intempestives lors d’un décollage depuis un aérodrome non référencé dans la base de données de l’E-GPWS, ce qui était le cas du terrain de départ, un aérodrome privé. En conséquence, les alarmes pouvant être générés par le système ont été inhibées lors du décollage.

Côté conditions météo, Métar, Temsi et témoignages de pilotes indiquent dans le secteur des bases de nuages (stratus) allant de 300 à 1.000 ft et de 5 à 6 ou 8 octas, de la brume parfois, avec des visibilités pouvant aller de 8 à 1,5 km. Le rapport précise que les « conditions météorologiques étaient incompatibles avec le vol à vue ». Le scénario le plus probable est que « le pilote a très probablement perdu les références visuelles extérieures. Après un peu plus d’une minute de vol, l’avion est entré en virage continu à gauche et en descente. La hauteur de la base des nuages étant de l’ordre de 300 ft, le pilote n’a pas pu corriger la trajectoire de l’avion avant que ce dernier n’entre en collision avec le sol ». Soit un virage engagé après perte des références visuelles…

Côté facteurs contributifs, le BEA cite « une sous-estimation des risques liés à la réalisation du vol en raison de la volonté probablement forte du pilote d’arriver à destination ». Il s’agit des « risques associés à une forte détermination du pilote à rejoindre sa destination », dénommée « objectif destination » – titre d’une étude du BEA portant sur la période 1991-1996 – au lieu de choisir le renoncement et donc le report du vol à un autre jour…

On notera que le vol du SR-22 n’aura pas duré plus de 2 minutes. Cette durée renvoie à une étude menée jadis par des chercheurs de l’université de l’Illinois, Etats-Unis. Ils avaient placé 20 stagiaires sans formation au vol aux instruments dans un simulateur avec des conditions météorologiques imposant le vol aux instruments. Aucun n’était parvenu à maîtriser la trajectoire, la durée de leur vol s’étalant de 20 à 480 secondes, la moyenne s’établissant à 178 secondes, soit « trois minutes moins deux secondes », d’où le titre repris par la suite par Transports Canada pour sensibiliser les pilotes canadiens sur les risques de poursuivre un vol VFR en IMC : « Un vol fatal par mauvais temps : il vous reste 178 secondes à vivre ».    ♦♦♦

Rapport du BEA en téléchargement :
SR22imc

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