Une analyse thématique des incidents/accidents survenus en 2022 pour les avions légers.
Depuis 2020 pour les avions, hélicoptères, ballons et planeurs et depuis 2021 pour l’ULM, le Bureau d’enquêtes et d’analyses pour la sécurité de l’Aviation civile (BEA) réalise désormais chaque année un bilan des rapports sur les accidents ou incidents sur des aéronefs légers qu’il a publié au cours de l’année précédente. Il s’agit d’un bilan thématique mettant en avant les principales causes d’accidents ou incidents survenus l’année précédente. Prenez le temps de lire cette analyse pour améliorer votre culture de la sécurité. Sa lecture permettra d’être « mieux armé » vis-à-vis de certains risques, d’où la reprise intégrale de ces enseignements par aeroVFR.com la version originale se trouvant avec ce lien.
Ainsi, en 2022, le BEA a publié « 73 rapports relatifs à des accidents d’avions légers, dont 62 rapports relatifs à des avions de masse maximale au décollage (MTOW) de moins de 2,25 tonnes. Parmi ces 73 rapports publiés, 35 sont basés essentiellement, voire uniquement, sur le témoignage du pilote. 20 accidents ont eu des conséquences corporelles avec 30 personnes décédées, 9 personnes blessées ou gravement blessées. Cinq thèmes ressortent plus particulièrement de ces rapports indique le BEA.
1) Connaissances ou expérience insuffisantes pour la réalisation de vols en région montagneuse
Le vol en montagne comporte des particularités propres à l’environnement comme des repères visuels inhabituels par la perte d’horizon naturel, une diminution des performances opérationnelles, une aérologie complexe et changeante, ou un espace restreint. Des connaissances et des compétences spécifiques sont nécessaires pour voler en sécurité dans cet environnement contraint et exigeant.
Le rapport concernant l’accident du DR-400/140B F-GSBS survenu le 12 septembre 2020 au Pas de la Coche, lors d’un vol BIA, illustre ce thème de sécurité avec un passage au second régime lors des dernières minutes de vol avant la collision avec le relief. Les Commissions Formation et Prévention Sécurité de la Fédération française aéronautique (FFA) ont publié, à destination des dirigeants des aéroclubs, deux documents Règles Pratiques intitulées « Pilotes de plaine et vol en montagne » et « Performances de montée en vol en montagne » rappelant les bonnes pratiques et les points de vigilance.
En complément, on peut également lire des sujets similaires sur aeroVFR :
– Sensibilisation au vol en région montagneuse
– Les dangers du vol en montagne
Le BEA cite d’autres vénements similaires ayant donné lieu à des rapports publiés en 2022 :
– Accident du Cessna 172S F-OKDV survenu le 16 octobre 2019 à la plaine des sables avec perte de contrôle en vol et collision avec le relief.
– Accident du CTLS F-HVAT survenu le 18 juin 2021 au Col des Près, avec tentative de demi-tour avant le passage d’un col, collision avec des arbres puis avec le sol, incendie, le tout en instruction.
Le BEA note que ces trois accidents impliquent des pilotes affiliés à des aéro-clubs ou organismes de formation localisés à proximité du lieu de l’accident. Ce thème avait déjà été abordé dans ces Enseignements pour l’année 2021. On dénombre pour les événements cités 8 personnes décédées et 1 gravement blessée.
2) Objectif Destination
En 2022, deux rapports montrent une forte détermination du pilote à rejoindre sa destination. L’accident du Piper PA-28 F-GFGO survenu le 16 février 2020 à Creissels illustre ce thème de sécurité avec un vol au cours duquel le pilote a perdu le contrôle de son avion par conditions météorologiques défavorables au vol à vue. Cependant, comme dans la plupart de ces accidents, les conséquences sont lourdes et les quatre occupants sont décédés.
Dans la partie Objectif Destination, pression induite par l’emport de passagers et l’effet de groupe de son bilan sur l’accidentologie de 2021 pour les avions légers, le BEA aborde plus largement la notion d’Objectif Destination, avec trois autres accidents à mettre en lien avec celui-ci. La FFA développe également cette notion dans sa Règle Pratique n° 28 de juillet 2020 intitulée « Objectif destination, Obstination ».
Le BEA mentionne des événement sur le même thème ayant donné lieu à un rapport publié en 2022 :
Accident du Cirrus SR-22 N565CK survenu le 21 décembre 2021 à Auxerre, avec collision avec le sol en vol de nuit et incendie. On dénombre pour les deux événements cités 5 personnes décédées.
Ndlr : ce rapport a donné lieu à l’article Expérience récente et expérience totale sur aeroVFR.com
3.1) Pertes de contrôle
Le terme de perte de contrôle revient fréquemment dans les rapports publiés. Pour affiner l’analyse, il est intéressant de regarder les phases de vol lors desquelles elles sont survenues. À l’exception des pertes de contrôles survenues lors des phases d’atterrissage, de roulage, ou de roulement au décollage, les conséquences d’une perte de contrôle sont souvent graves, car l’énergie lors de la collision avec le sol est importante.
3.2) Perte de controle en voltige
Dans ces cas les conséquences sont souvent graves car l’énergie lors de l’accident est importante. On peut notamment citer l’accident du Stampe SV-4 F-PTTL survenu le 4 juillet 2020 à Angers-Marcé et celui du Cap-10 F-GPVI survenu le 28 mars 2021 à Villeneuve sur Lot. Il faut noter que pour ce dernier accident, le rapport d’enquête aborde le thème des manoeuvres improvisées et l’altération du jugement en présence de tiers au sol. On dénombre pour les pertes de contrôle citées 3 personnes décédées.
3.3) Perte de contrôle en montée initiale, en approche ou lors d’une remise de gaz
Durant ces phases de vol, le pilote doit assurer le pilotage de la trajectoire de son avion en étant prêt à faire face à un imprévu. Aborder les potentielles menaces et les solutions pour y faire face, pendant le briefing, peut aider à trouver, le moment venu, directement et rapidement des informations nécessaires à l’action immédiate.
Le rapport de l’accident du Robin HR-100 F-HRDM survenu le 12 juin 2021 à Wambrechies illustre ce thème. Lors de la montée initiale, le pilote et l’instructeur ont perdu le contrôle de l’avion alors qu’ils effectuaient un demi-tour pour revenir vers la piste à la suite d’un problème en cabine lors du décollage. Le rapport sur l’accident du Cirrus SR-22 N918SE survenu le 28 septembre 2020 à Chevillotte traite d’une remise de gaz après une approche non stabilisée en régime de vol IFR.
Le BEA mentionne des événements sur le même thème ayant donné lieu à des rapports publiés en 2022 :
– Accident du Tecnam P2008 F-HBRD survenu le 20 mai 2021 à Messimy : Perte de contrôle en montée initiale, collision avec le sol.
– Accident du Cessna 172 F-GCNK survenu le 23 mai 2021 à Abzac, avec perte de contrôle, collision avec le sol lors de l’approche. Pour ce dernier accident, l’hypothèse d’une rupture en vol de la chaîne de commande en roulis n’a pas pu être exclue.
L’accident du Bristell NG-5 G-CLDO survenu le 12 mai 2019 à Montmorillon résulte d’une perte de contrôle à la suite d’un atterrissage interrompu. Ce thème avait également été mentionné dans le bilan 2021. On peut également noter la perte de contrôle consécutive à une collision aviaire du Robin DR-400 F-GNNE survenue le 18 avril 2021 à Saint Pathus. Dans ce cas, le rapport précise que l’avion était probablement très difficile à contrôler après la collision avec un grand cormoran. On dénombre pour les pertes de contrôle citées 12 personnes décédées et 1 gravement blessée.
3.4) Pertes de contrôle au sol lors des phases de décollage
Durant ces phases de vol, l’avion évolue à faible hauteur et faible vitesse, et les pertes de contrôles observées ne se terminent le plus souvent pas par une collision frontale avec le sol ou un obstacle. Le niveau de gravité est souvent beaucoup plus faible. On déplore principalement des dommages matériels, même si dans de rares cas, des personnes à bord peuvent être blessées. Les rapports suivants illustrent ce thème :
Lors du décollage :
– Accident du Beech 18S F-AZEJ survenu le 11 septembre 2021 à Melun Villaroche : perte de contrôle au décollage par conditions de vent arrière, sortie latérale de piste, au cours d’un vol en formation en manifestation aérienne.
– Accident du Cessna 172 F-BXIB survenu le 7 juillet 2021 à Pont-sur-Yonne : sortie longitudinale de piste lors de l’interruption du décollage (rapport basé uniquement sur les témoignages).
– Accident du Robin DR-400 F-GLDE survenu le 25 janvier 2022 à Saint Junien : sortie latérale de piste lors du décollage, en instruction solo (rapport basé uniquement sur les témoignages).
Lors de l’atterrissage :
– Accident du Issoire Aviation APM-20 F-HAYO survenu le 29 avril 2022 à Lannion : sortie latérale de piste par vent de travers, rupture du train avant (rapport basé uniquement sur les témoignages).
– Accident du Piper PA-28 F-GGFT survenu le 24 octobre 2021 au Havre : passage en dessous du plan en courte finale, atterrissage avant le début de la piste, collision avec une balise lumineuse, rupture du train d’atterrissage avant.
On peut également mentionner les accidents survenus lors du roulement à l’atterrissage aux Cessna 172 F-HJOC, Piper PA-18 F-BNPI, Jodel D-117 F-BLFK et Jodel DR-250 F-BNJO (rapports basés uniquement sur les témoignages des pilotes).
4) Solo et supervision
Le vol solo est un passage incontournable dans la formation des pilotes. Il permet à l’élève pilote de mettre en application un ensemble de compétences et de connaissances apportées par ses instructeurs. Pour l’instructeur, il faut que de nombreux paramètres soient rassemblés pour laisser partir l’élève en solo. Malgré ces précautions, quelques accidents surviennent. Dans le rapport relatif à l’accident du Socata TB-10 G-CBGC survenu le 2 novembre 2020 au large de l’aérodrome de Cannes, le lecteur pourra trouver des informations concernant la supervision des vols solos réalisés en vol de nuit.
Ndlr : cet accident a donné lieu à l’article « Des illusions sensorielles » sur aeroVFR.com
Le BEA cite d’autres événements sur le même thème ayant donné lieu à des rapports publiés en 2022 :
– Accident du Robin DR-400 F-GLDE survenu le 25 janvier 2022 à Saint Junien : sortie latérale de piste lors du décollage, en instruction solo (rapport basé uniquement sur les témoignages)
– Accident du CTLS F-HVGS survenu le 15 janvier 2022 à Avignon-Caumont : sortie latérale de piste pendant le roulement à l’atterrissage, collision avec un panneau de signalisation et passage sur le dos, en instruction solo (rapport basé uniquement sur les témoignages).
– Incident grave du Diamond DA20 F-GNQD survenu le 14 avril 2022 à Pontoise : rebonds lors d’un posé-décollé, heurt de l’hélice avec la piste, remise de gaz, en instruction solo (rapport basé uniquement sur les témoignages).
Enfin, dans le rapport sur l’accident de l’avion à moteur électrique Velis SW128 F-HGAH survenu le 30 juin 2022 à Aix-les-Milles, la pilote indique qu’elle a été surprise par le comportement de l’avion utilisé à faible masse, une fois que l’instructeur n’était plus à bord.
Sur ce thème, la Direction générale de l’Aviation civile (DGAC) a publié un guide à l’intention des instructeurs sur la supervision des vols solo.
L’accident du Tecnam P2008 F-ORVY représente un cas particulier car il ne s’agissait pas d’un vol solo autorisé par l’organisme de formation, et les circonstances de la disparition de l’avion et de son pilote suggèrent un élément d’intentionnalité.
5) Conséquences d’ennuis mécaniques
En 2021 une rubrique concernant l’entretien des avions et les dysfonctionnements moteur avait été identifiée. Ce thème se confirme en 2022. Lors de six événements, des pilotes ont été confrontés à une baisse de la puissance, voire un arrêt du moteur, qui les a contraints à réaliser un atterrissage ou un amerrissage forcé.
On pourra notamment consulter le rapport concernant l’accident du Piper PA-25 F-HPMO survenu le 5 septembre 2021 à Bedous. Lors de ce vol, le pilote a été contraint d’atterrir dans un champ car le moteur ne délivrait plus de puissance du fait d’un défaut d’alimentation électrique lié à une opération d’entretien inadéquate. Ce problème avait déjà été reporté lors d’un vol précédent.
Le rapport concernant l’accident du Cessna 172 F-HFBR, survenu le 17 mars 2021 à Pessac, aborde notamment le dépassement des intervalles de visites 50 heures (y compris pendant la période de dépassement du temps entre deux révisions générales (TBO ou Time Between Overhaul) et la non-application des préconisations du constructeur en cas d’immobilisation prolongée.
Les événements sur le même thème ayant donné lieu à des rapports publiés en 2022 :
– Accident du Beech 18 G-BKGL survenu le 14 septembre 2021 à Vescovato : arrêt d’un moteur et diminution du régime du second moteur en fin de vent arrière, atterrissage forcé à proximité de l’aérodrome, incendie.
– Accident du Cessna 340 N413JF survenu le 10 août 2020 à Vitry-aux-Loges : diminution de la puissance du moteur gauche, lors de l’approche finale, atterrissage forcé, dans une forêt, collision avec les arbres puis le sol, incendie, évacuation d’urgence.
– Accident du Piper PA-32 F-OJSN survenu le 28 novembre 2018 dans la Baie des Saintes : vibrations en vol, déroutement, panne moteur en finale, amerrissage.
– Accident du Cessna 172F F-HAEB survenu le survenu le 19 juillet 2021 au large du Golfe de Porto : Diminution de la puissance du moteur ehttps://bea.aero/les-enquetes/evenements-
Les accidents mentionnés ci-dessus n’ont pas entraîné de décès. ♦♦♦
Photo © BEA
Source BEA. Document original à retrouver avec ce lien.
