Analyse thématique pour les incidents et accidents d’hélicoptères survenus en 2022.
Depuis 2020 pour les avions, hélicoptères, ballons et planeurs et depuis 2021 pour l’ULM, le Bureau d’enquêtes et d’analyses pour la sécurité de l’Aviation civile (BEA) réalise désormais chaque année un bilan des rapports sur les accidents ou incidents sur des aéronefs légers qu’il a publié au cours de l’année précédente. Il s’agit d’un bilan thématique mettant en avant les principales causes d’accidents ou incidents survenus l’année précédente. Prenez le temps de lire cette analyse pour améliorer votre culture de la sécurité. Sa lecture permettra d’être « mieux armé » vis-à-vis de certains risques, d’où la reprise intégrale de ces enseignements par aeroVFR.com la version originale se trouvant avec ce lien.
En 2022, le BEA a publié 8 rapports relatifs à des événements survenus lors de l’exploitation d’hélicoptères. Ces rapports concernent 7 accidents et 1 incident grave. Les rapports publiés impliquent 8 types d’hélicoptères différents, dont 2 bimoteurs. Les sept hélicoptères impliqués dans les accidents ont été détruits. Un accident et l’incident grave ont eu lieu par nuit noire.
– Trois événements mettent en exergue la faible prise en compte voire la méconnaissance de certains pilotes privés des caractéristiques et des limites de performances des aéronefs à voilure tournante.
– Deux rapports abordent les risques que peuvent prendre les pilotes face aux possibilités d’évolution qu’offrent les hélicoptères lors de vols à proximité d’obstacles ou du relief.
– Deux rapports mettent en évidence des faiblesses organisationnelles au sein d’exploitants exerçant une activité de transport aérien commercial et de travail aérien.
On dénombre pour l’ensemble de ces accidents un total de 9 personnes décédées, 2 gravement blessées et 5 blessées.
1) Méconnaissance des caractéristiques et performances des hélicoptères
En 2022, comme pour les années précédentes, trois enquêtes montrent une méconnaissance des phénomènes spécifiques aux voilures tournantes (en particulier le départ en lacet non anticipé) et l’absence de prise en compte des différences de performances d’un hélicoptère entre le vol en plaine et celui en montagne.
L’accident du Robinson R-22 F-GFHA survenu le 17 août 2021 à Fleurey-sur-Ouche illustre un thème de sécurité déjà répertorié dans les bilans thématiques des années précédentes (bilans 2021 et 2020) : le pilote n’a pas su contrer un départ en lacet à droite lors d’un vol virage à faible vitesse. Bien qu’il ne se souvienne plus précisément du vol de l’accident, le pilote indique ne pas connaître ce phénomène de départ en rotation pourtant décrit par de nombreuses publications rappelées dans le rapport. Il a associé ce départ en lacet à une perte d’efficacité du rotor anti-couple (RAC) sans pour autant adopter la bonne procédure de secours. Il a alors appliqué des actions aux palonniers inadaptées en direction, insuffisantes en amplitude et en durée pour récupérer le contrôle de l’hélicoptère.
Lors de deux accidents, les pilotes ont volé aux limites d’utilisation de leur aéronef sans connaitre les marges de puissance disponible. Lors de l’accident du Hughes 269C F-HAGO survenu le 12 janvier 2021 à Bastelica, le pilote a franchi à basse hauteur un col situé à 7.200 ft. Il s’est ensuite retrouvé sous le vent du relief, sous l’effet d’un flux d’air descendant. À cet instant, le pilote ne disposait pas de la réserve de puissance suffisante pour contrer cet effet. Il a alors été contraint de réaliser un atterrissage forcé dans la pente.
Lors de l’accident de l’Airbus EC120 F-HPIC survenu le 2 mars 2021 aux Gets, le pilote a choisi d’entreprendre un décollage oblique au départ d’une hélisurface en montagne dont l’environnement est contraint par de nombreux obstacles et avec un hélicoptère proche de la masse maximale autorisée, laissant une réserve de puissance faible pour le décollage. Le pilote a rapidement décidé d’interrompre le décollage et au cours de la manoeuvre d’atterrissage forcé, il n’a pu éviter une ligne électrique et un panneau en bois.
Une étude plus approfondie des performances de l’hélicoptère avant le décollage aurait pu alerter les pilotes de leur prise de risques. On dénombre pour les événements cités 2 personnes gravement blessées.
2) Risques associés au vol à proximité d’obstacles ou du relief
L’hélicoptère offre la possibilité aux pilotes de voler dans des espaces restreints et d’atterrir dans des endroits exigus, souvent entourés d’obstacles. Que ce soit pour le loisir ou pour une pratique professionnelle, le pilote doit garder en permanence à l’esprit que cette liberté d’évolution n’est pas sans risque.
Pour les accidents de l’Airbus AS-350 F-GIBM survenu le 7 mars 2021 à Touques
et du Bell 47G F-GKTR survenu le 13 mai 2021 à Planaise, les pilotes connaissaient leur environnement, pour autant ils ont heurté des obstacles dont ils connaissaient l’existence. Pour le premier, il convenait d’assurer avec dextérité une montée verticale proche des obstacles et en sécurité, ce type de manoeuvre offre peu de marges de sécurité. Pour le second, le pilote a choisi en parfaite connaissance de cause d’évoluer près des obstacles, pour limiter le risque de répandre du produit d’épandage sur l’autoroute voisine, et a heurté la ligne électrique qu’il avait pourtant repérée auparavant.
L’accident du Bell 206 F-HUBA survenu le 9 février 2021 à Planay met en évidence des évolutions dangereuses non nécessaires à la conduite du vol. Le pilote a cheminé à faible hauteur au-dessus de la ligne de crête avec une faible marge de sécurité. Le BEA observe régulièrement que des accidents résultent d’une prise de risque similaire. L’analyse de ces événements fait apparaître parmi les sources de motivation conduisant un pilote à effectuer ce type d’évolutions une forme de démonstration à l’égard de tiers, des passagers par exemple. On dénombre pour les événements cités 4 personnes décédées, 1 gravement blessée et 3 blessées.
3) Faiblesses organisationnelles
Deux rapports publiés impliquant deux hélicoptères bimoteurs portent de nombreux enseignements de sécurité propres aux hélicoptères alors que les facteurs initiateurs des événements ne leurs sont pas exclusifs.
La quasi-collision avec la surface de l’eau de l’Airbus AD-365 F-GYLH survenue le 11 février 2021 au large du Havre résulte d’une erreur de sélection d’un mode du pilote automatique lors d’un vol court et routinier, en monopilote par nuit noire. Le manque de surveillance des paramètres de vol lors d’une phase de vol marquée par une charge de travail élevée, la non-application des procédures qui peut notamment s’expliquer par leur adéquation insuffisante à la réalité de l’exploitation, ainsi que la saillance faible des signaux d’alarme ont été identifiés comme possibles facteurs contributifs.
L’accident de l’Airbus EC-135 F-HJAF survenu le 8 décembre 2020 à Bonvillard est une collision avec la végétation également par nuit noire, lors d’opérations à basse hauteur, en montagne. Cette collision de nuit avec la végétation pourrait s’expliquer par une perte de conscience de la situation du pilote concernant la position de l’hélicoptère par rapport au relief. La disparition partielle ou totale des repères visuels en raison de la dégradation des conditions météorologiques et de la luminosité réduite lors d’une nuit sombre sans lune a notamment été identifiée comme facteur contributif.
Le vol de nuit expose davantage que le vol de jour à certains facteurs de risques tels que la dégradation des performances visuelles, les aberrations visuelles ou encore la désorientation spatiale. Ces informations sont notamment décrites dans le guide de la Direction de la Sécurité de l’Aviation civile (DSAC) « Le VFR de nuit en hélicoptère ».
Dans les deux rapports, des facteurs organisationnels apparaissent comme ayant pu favoriser la survenue des événements. La charge de travail liée aux fonctions accumulées ou la faible expérience de certains des membres d’équipages sont en particulier mis en exergue. Pour l’incident du F-GYLH, le système de gestion de la sécurité de l’exploitant avait relevé des faiblesses en interne qui n’avaient été que partiellement traitées par l’exploitant et les autorités de surveillance. Pour l’accident du F-HJAF, il a été identifié une sous-estimation des risques du vol au regard de l’expérience de nuit de l’équipage à former. On dénombre pour les événements cités 5 personnes décédées et 1 gravement blessée. ♦♦♦
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Source BEA. Lien vers la page originale sur le site du BEA
