Collision entre un avion au roulage et un avion au point d’attente…
La lecture régulière de Rex (Retour d’expérience) et de rapports d’incidents ou accidents mis en ligne par le BEA permet d’accroître sa culture en matière d’accidentologie et donc de sécurité des vols… Parmi les incidents récurrents soulevés par des Rex, on peut noter l’oubli du bouchon d’huile ou la fermeture de la trappe, l’oubli du cache-Pitot ou encore de la barre de traction, avec pour mesures à mettre en place, une procédure simple : on n’interrompt pas une tâche et donc une trappe ouverte doit être refermée avant de passer à autre chose. Une fois un avion sorti du hangar à la barre de traction, celle-ci doit aussitôt être retirée…
Des rapports du BEA montrent bien l’enchaînement progressif de certains faits anodins qui, bout à bout, vont permettre à la chaîne d’événements menant à l’incident ou à l’accident de se mettre en place sans que le ou les pilotes n’en soient réellement conscients, ne pouvant donc rompre à temps cette chaîne par une mesure de « mitigation » (atténuation des effets négatifs…).
Un récent rapport du BEA, résumé ainsi, en atteste une nouvelle fois : « Lorsque le pilote du HB-GAC a commencé le roulage vers le point d’attente A, il avait conscience de la présence d’un DR-400 au point d’attente A. Il l’a ensuite perdu de vue lors du roulage. Alors qu’il tournait sur la voie de circulation, il a vu un DR-400 décoller et a pensé qu’il s’agissait de cet avion ».
« À l’issue du virage, il n’avait pas la vue du point d’attente du fait de la faible visibilité de l’avion vers l’avant et n’a pas confirmé que la voie était libre en poursuivant le virage de façon à regarder le point d’attente par le côté gauche de l’avion. Compte tenu de la position du DR-400 immatriculé FGBUJ sur la piste, il n’y avait pas lieu de faire d’information de trafic concernant cet aéronef et il est possible que le niveau de compréhension de la langue française par le pilote du HB-GAC, ne lui permettant pas de suivre les communications en français, ait pu dégrader sa conscience de la situation. L’hélice du HB-GAC a découpé l’arrière du DR-400 toujours présent au point d’attente. Le pilote a freiné rapidement, limitant les conséquences de la collision ».
Les roulages des deux avions auraient pu se dérouler avec quelques minutes supplémentaires de décalage et l’incident n’aurait pu avoir lieu… Un passager ou un copilote dans le Beech aurait pu alerter le pilote du bimoteur. Ce dernier aurait pu s’assurer visuellement de la présence ou non du DR-400 par une trajectoire au sol mieux appropriée, en ouvrant son virage à gauche pour observer le point d’attente avant de virer à droite.
Parmi les paramètres en jeu, on peut aussi citer un pilote du Beech, maîtisant peu le français (les contacts avec la tour se sont faits en anglais) et pouvant donc ne pas comprendre tous les échanges radio sur la fréquence. Sa vigilance a été diminuée par le déroulé de la check-list Roulage.
S’est ajouté un biais de compréhension en pensant que le DR-400 ayant décollé était celui s’étant annoncé peu auparavant au point d’attente. Il faut évidemment rajouter les nombreux angles morts depuis le cockpit de tout bimoteur, qui plus est s’il est à train classique. Le pilote en place avant gauche du Beech n’a pu ainsi voir le DR-400 au point d’attente sur son avant droit lors du virage vers la piste.
Le roulage d’un avion à train classique, si la visibilité vers l’avant est réduite, impose d’effectuer des S pour « valider » que l’espace devant la machine est bien libre mais si l’on roule devant un aéronef à train classique, il y a également tout intérêt à surveiller ses arrières, visuellement mais aussi sur la fréquence, pour améliorer la conscience de la situation…
La loi de Murphy (Toute erreur qui peut être faite sera faite…) reste donc toujours d’actualité. On peut tout au plus essayer d’atténuer ses effets vis à vis de « l’opérateur humain » en diffusant cette information… ♦♦♦
Rapport complet en téléchargement ci-dessous.
BeechDR400
