Une analyse thématique des incidents/accidents survenus en 2022 pour les ULM.
Depuis 2020 pour les avions, hélicoptères, ballons et planeurs et depuis 2021 pour l’ULM, le Bureau d’enquêtes et d’analyses pour la sécurité de l’Aviation civile (BEA) réalise désormais chaque année un bilan des rapports sur les accidents ou incidents sur des aéronefs légers qu’il a publié au cours de l’année précédente. Il s’agit d’un bilan thématique mettant en avant les principales causes d’accidents ou incidents survenus l’année précédente. Prenez le temps de lire cette analyse pour améliorer votre culture de la sécurité. Sa lecture permettra d’être « mieux armé » vis-à-vis de certains risques, d’où la reprise intégrale de ces enseignements par aeroVFR.com la version originale se trouvant avec ce lien.
Au-delà de l’obligation règlementaire européenne d’ouvrir une enquête pour tout accident impliquant un aéronef certifié, la politique du BEA depuis 2015 est de conduire également des enquêtes sur les accidents d’ULM lors desquels des personnes sont mortellement blessées. Ce bilan est ainsi limité aux accidents mortels. En 2022, le BEA a publié 18 rapports relatifs à des accidents mortels d’ULM dont la répartition par classe est la suivante :
– 4 événements concernant les paramoteurs (classe 1) identifiés 83AWI, 95AHL, 76YD et 95WG
– 4 événements concernant les pendulaires (classe 2) identifiés 79HX, 67CBG, 30SR, et 31RS
– 9 événements concernant les multiaxes (classe 3) identifiés 54AMK, 57BOI, OO-H81, 70HZ, 40FJ, 71LO, 95SN, 01VA, 63ASZ
– 1 événement concernant l’hélicoptère ultra-léger (classe 6) identifiés 83AQG
On dénombre pour l’ensemble de ces accidents un total de 25 personnes décédées.
Quatre thèmes ressortent plus particulièrement de ces rapports :
1) Entretien des aéronefs
Les ULM sont en principe caractérisés par une conception simple et un entretien simple confié à son propriétaire qui peut faire appel au constructeur ou à un professionnel si les opérations à réaliser dépassent ses connaissances. Plusieurs rapports publiés en 2022 font état de défaillances techniques en vol que les pilotes ne sont pas parvenus à gérer et qui ont conduit à des accidents mortels.
L’accident du pendulaire 31RS, survenu le 29 juillet 2021 au Fousseret, s’est produit lors du premier vol après une opération de maintenance. Quelques jours auparavant, le pilote, propriétaire de l’ULM, avait remplacé une latte de l’aile et pour cela avait ouvert le dispositif d’étarquage. Après cette opération le pilote n’a pas remis en position le crochet et la broche à bille de ce dispositif et l’aile s’est partiellement repliée lors du décollage. Cet événement a été repris dans le magazine ULM info n°121 de la Fédération française d’ULM (FFPLUM). Des conseils y sont donnés pour diminuer les risques d’erreurs ou d’oublis comme le positionnement d’une flamme, ou tout autre marquage de couleur vive, sur les éléments sensibles afin d’attirer l’attention du mécanicien à l’issue d’une opération d’entretien.
Deux pertes de contrôles sont survenues à la suite d’une diminution de la puissance du moteur en montée initiale. Lors de l’accident du multiaxe 70HZ survenu le 21 février 2021 à Saint-Florentin-Chéu, la déconnexion d’un boîtier d’allumage électronique est probablement à l’origine de la diminution de la puissance. Le pilote propriétaire de l’ULM, avait remplacé les deux boîtiers d’allumage électronique d’origine.
Dans l’accident du multiaxe 01VA survenu le 30 septembre 2021 à Saint-Rambert-d’Albon, une fuite de carburant provenant d’un mauvais positionnement du joint d’étanchéité du bol décanteur a provoqué un asséchement des réservoirs que le pilote n’a pas détecté. La diminution de puissance est survenue en montée initiale après un posé-décollé.
Lors de l’accident du multiaxe 40F survenu le 23 avril 2021 à Grayan-et-l’Hôpital, un départ de fumée dans l’habitacle, dû à un court-circuit électrique, a pu se produire en vol. Un amas de fils électriques désordonnés et liés avec du ruban adhésif d’électricien était localisé sous la console centrale, témoignant de modifications du circuit électrique de l’ULM éloignées de l’état de l’art en la matière. Plusieurs câbles électriques ont été retrouvés fondus ou dénudés, marque d’une température élevée dans leur environnement. Le passager de ce vol, copropriétaire de l’ULM, s’occupait de l’entretien.
Les quatre accidents précédemment cités ont impliqué des ULM de conception simple. Cependant, certains ULM dits sophistiqués, vont au-delà des caractéristiques générales habituelles de conception et d’entretien des ULM. C’est notamment le cas des hélicoptères ultra-légers qui sont, par nature, plus complexes que les autres catégories d’ULM. Le 24 septembre 2019, près de Montelimar, un instructeur et son élève ont perdu le contrôle de l’hélicoptère ultra léger LH212 83AQG à la suite de la rupture d’une pale du rotor anti-couple (RAC).
Cette rupture a été causée par un endommagement progressif en fatigue dont l’origine et la vitesse de propagation n’ont pas pu être déterminées. La détection de la fissuration en fatigue d’une pale du RAC avant qu’elle ne soit très importante était difficilement réalisable avec des méthodes classiques en atelier. Un scénario similaire s’était produit 17 mois plus tôt sur un autre LH212.
Les conséquences n’avaient été que matérielles et la séquence d’endommagement amenant à l’événement n’avait pas été identifiée par l’exploitant et aucune action de sécurité qui aurait pu éviter le deuxième accident n’avait pu être mise en place. À la suite du deuxième accident, la Direction générale de l’Aviation civile (DGAC) a publié une consigne de navigabilité interdisant l’exploitation d’un LH212 équipé d’un RAC du constructeur LCA. On dénombre pour les événements cités 8 personnes décédées et 1 blessée.
2) Gestion des conditions aérologiques
Les ULM, par leur faible masse, peuvent être particulièrement sensibles à l’aérologie. Une estimation erronée des conditions aérologiques lors des phases de décollage ou d’atterrissage peut entraîner une diminution significative des marges de sécurité par rapport aux obstacles ou conduire à des pertes de contrôle alors que l’aéronef est à faible vitesse et proche du sol.
L’accident du paramoteur 76YD survenu le 14 août 2021 à Életot s’est produit lors du décollage à une hauteur d’une dizaine de mètres. Il est possible que le pilote ait été surpris par des instabilités aérologiques engendrées par la présence d’une falaise haute de près de 90 m et située à 700 m de la plate-forme.
Lors de l’accident du paramoteur 83AWI survenu le 14 décembre 2020 à Fréjus, le pilote a été confronté à une fermeture massive de sa voile possiblement liée à un rapide changement de direction du vent et l’apparition de rafales. Le réglage du trim à piquer a pu favoriser cette fermeture. Bien que l’événement se soit produit durant la croisière, le pilote évoluait à faible hauteur au moment de l’événement et n’est pas parvenu à reprendre le contrôle de la trajectoire avant la collision avec le sol.
Lors de l’accident du pendulaire 79HX survenu le 9 août 2020 à Aslonnes, le pilote a interrompu son approche en courte finale alors qu’il était confronté à des turbulences. Il n’a ensuite pas été en mesure de conserver le contrôle de la trajectoire du pendulaire qui est entré en collision avec des arbres. La présence d’un vent de secteur arrière avec une composante de vent traversier venant de la droite, accompagnée de turbulences, combinée aux effets moteurs, a pu rendre le pilotage de cette phase de vol plus délicat. Le pilote n’avait pas conscience qu’il réalisait une approche avec du vent du secteur arrière.
Lors de l’accident du multiaxe 63ASZ survenu le 22 août 2020 à Ceyssat, le pilote a entrepris un atterrissage dans un champ en pente avec une composante significative de vent arrière sans en avoir conscience. L’ULM a touché durement le sol et rebondi, probablement du fait d’un phénomène aérologique. Le pilote a alors remis les gaz à faible vitesse, avec les volets pleinement sortis et avec une composante de vent arrière. Il n’est pas parvenu à prendre de la hauteur ou de la vitesse et l’ULM est entré en collision avec des arbres.
Autres événements ayant donné lieu à des rapports publiés en 2022, dans lesquels les conditions aérologiques sont identifiées comme un possible élément contributif :
– Accident du paramoteur 95WG survenu le 6 septembre 2021 à Trébrivan : perte de puissance moteur, perte de contrôle, collision avec le sol.
– Accident du multiaxe 70HZ survenu le 21 février 2021 sur l’aérodrome de Saint-Florentin–Chéu : défaillance du moteur en montée initiale, circuit d’aérodrome basse hauteur, virage à forte inclinaison et collision avec le sol lors de l’atterrissage.
On dénombre pour les événements cités 5 personnes décédées, 2 gravement blessées et 1 blessée.
3) Tentatives de demi-tour après une diminution de la puissance du moteur au décollage
En 2021, le BEA a publié une étude relative à la diminution de la puissance du moteur au décollage. Cette étude dresse les conclusions suivantes : « Un fait principal est établi par l’étude de cet échantillon : toutes les blessures mortelles sont consécutives à une perte de contrôle en vol. L’énergie à laquelle les occupants sont exposés lors d’un impact consécutif à une perte de contrôle en vol est généralement plus importante que lors d’une collision contrôlée avec des obstacles en vol et, évidemment, toujours plus importante que lors d’un atterrissage dur et/ou sur une surface accidentée ou jalonnée d’obstacles. Ces pertes de contrôle en vol surviennent le plus souvent lors d’une altération de cap importante, voire d’une tentative de demi-tour, au cours de laquelle la vitesse de décrochage augmente significativement » réduisant ainsi la marge de sécurité par rapport au décrochage. Le rapport relatif à l’accident du multiaxe 71LO survenu le 30 juillet 2021 à Vesoul-Frotey illustre ce thème de sécurité.
Événements similaires ayant donné lieu à des rapports publiés en 2022 :
– Accident du multiaxe 70HZ survenu le 21 février 2021 sur l’aérodrome de Saint-Florentin-Chéu : défaillance du moteur en montée initiale, circuit d’aérodrome basse hauteur, virage à forte inclinaison et collision avec le sol lors de l’atterrissage.
– Accident du multiaxe 01VA survenu le 30 septembre 2021 à Saint-Rambert-d’Albon : diminution de la puissance du moteur en montée initiale, virage à droite, décrochage.
On dénombre pour les événements cités cinq personnes décédées et une blessée.
4) Décrochage sur multiaxe
Sur les 9 rapports publiés en 2022 impliquant un multiaxe, 8 concernent des situations de décrochage. Ces pertes de contrôles sont survenues dans des contextes et des phases de vol très variées. On peut notamment citer l’accident du 40FJ mentionné dans le thème Entretien des aéronefs ci-dessus et ceux du 70HZ, du 71LO et du 01VA mentionnés dans le thème Tentatives de demi-tour après une diminution de la puissance du moteur au décollage.
Lors de l’accident de l’ULM multiaxe 95SN survenu le 4 septembre 2021 à Woignarue, le pilote a probablement rencontré des conditions météorologiques incompatibles avec le vol à vue. Moins de cinq minutes après le décollage, l’ULM a décroché à plusieurs reprises avant d’entrer en collision avec le sol.
Pour ces cinq accidents, les pilotes ont été confronté à des situations pouvant générer un stress important. Dans ces conditions et en l’absence d’avertisseur sonore de l’approche du décrochage, il peut s’avérer difficile de percevoir les effets annonciateurs du décrochage. Pour trois accidents, les enquêtes n’ont pas identifié de conditions inhabituelles ou marginales de vol. Les trois ULM n’étaient pas équipés d’avertisseur de décrochage et pour l’un d’entre eux l’installation de générateurs de tourbillons sur la voilure avait pour conséquence de réduire l’intensité des vibrations à l’approche du décrochage (buffeting).
– Accident du multiaxe 54AMK survenu le 3 juin 2017 à Nacy-Malzéville : perte de contrôle en montée initiale, collision avec le sol, incendie.
– Accident du multiaxe 57BOI survenu le 23 avril 2018 à Channay-sur-Lathan : perte de contrôle lors d’une remise de gaz, collision avec le sol, en instruction solo.
– Accident du multiaxe OO-H81 survenu le 21 août 2018 à Rue : perte de contrôle en vol d’instruction, collision avec le sol, incendie.
On dénombre pour les 8 événements cités 14 personnes décédées et 1 gravement blessée. Cette thématique a été abordée dans le bilan des rapports ULM publiés en 2021.
Autres rapports publiés en 2022 :
– Accident du paramoteur 95AHL survenu le 8 mars 2021 à Persan-Beaumont : Perte de contrôle lors d’évolutions.
Il est possible que la perte de contrôle soit consécutive à un malaise et/ou une désorientation du pilote en lien avec ses vertiges paroxystiques. Le rapport rappelle la difficulté pour un pilote d’ULM d’évaluer, seul, son aptitude à voler en sécurité en fonction de ses antécédents médicaux. Le médecin fédéral de la FFPLUM est à la disposition des pilotes pour les accompagner en cas de questionnement sur leur aptitude médicale. Ce thème a été abordé dans le bilan des rapports ULM publiés en 2021.
– Accident du pendulaire 67CBG survenu le 28 avril 2021 à Marckolsheim: Collision avec la végétation en finale, collision avec le sol.
– Accident du pendulaire 30SR survenu le 28 mai 2021 à Vairé: Collision avec la végétation lors de l’approche. ♦♦♦
Photo © BEA.
Source : BEA, lien vers la page originale.
