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Facteurs humains pour un Spitfire

Publié le 20 octobre 2024 par François Besse


Un pilote, un Spitfire, trois réservoirs… et un atterrissage forcé.

Un accident est bien souvent le point final d’un enchaînement de faits parfois insignifiants mais qui, tous réunis et parfaitement en phase (les fameuses plaques de James Reason dont les « trous » s’alignent parfaitement…), mènent à la situation non désirable… Un rapport de l’Air Accident Investigation Branch (le BEA anglais), portant sur l’accident d’un Supermarine Spitfire, en est un exemple parfait.

Un Spitfire biplace en est à son troisième vol de la journée en ce 6 mai 2024 quand, avant d’atterrir, son pilote bascule le sélecteur carburant des ailes vers le réservoir de fuselage. Trente secondes plus tard, le moteur s’arrête faute de carburant. Le pilote ne parviendra pas
à le relancer. Il est à 2.000 ft AGL et ne peut rejoindre Sywell. Il se dirige vers une piste privée à proximité, émet un Mayday, prévient son passager de l’atterrissage forcé afin d’ouvrir verrière et porte latérale, pour faciliter l’évacuation. Proche de la piste privée, l’énergie est trop élevée. Il effectue des S, sort train et volets et pose le biplace au premier quart de la piste de 500 m de long.

Une fois la roulette arrière au sol, il freine mais la fin de la piste est en descente et la décélération est trop lente pour ne pas sortir de piste. Il doit donc virer à droite pour éviter une haie, la roue principale droite s’enfonce dans du sol mou, l’appareil bascule sur le nez et l’aile gauche. L’hélice et le saumon sont endommagés. Le longeronnet arrière de l’aile gauche sera trouvé flambé par la suite. Cette panne de carburant « involontaire », car plus de 270 litres d’essence seront retirés des réservoirs de voilure, est due à l’assèchement du réservoir de fuselage et à une gestion carburant imparfaite.

Il faut remonter le temps pour comprendre comment on en est arrivé à cette situation…
Le G-LFIX ML407 est un modèle Mk IX utilisé durant la Seconde Guerre mondiale puis transformé après guerre en biplace par l’Irish Air Corps. Retiré du service par la suite, sa restauration ne débutera qu’en 1979. À cette occasion, les réservoirs d’ailes passeront d’une capacité de 13 Imperial Gallons (59 litres) à deux fois 60 Imp. Gal. (272 litres). Le réservoir de fuselage (39 Imp. Gal. soit 177 litres) sera conservé.

Le circuit carburant sera modifié pour alimenter le moteur depuis le réservoir de fuselage avec une pompe électrique utilisée au départ pour alimenter le moteur depuis une nourrice, ou par simple gravité depuis les réservoirs de voilure. Une pompe mécanique entraînée par le moteur se trouve en aval du sélecteur de réservoirs. Mais les réservoirs de voilure ne bénéficient pas d’une jauge dans le cockpit, contrairement au réservoir de fuselage. Sa quantité de carburant est affichée sur un instrument dans le coin bas droit du tableau de bord quand un bouton est enfoncé par le pilote. Sans ce bouton ou en appuyant en continu sur le bouton pour lire la jauge de façon permanente mènerait à la casse de l’instrument.

Le jour de l’accident, le chasseur de 1944 avait été avitaillé avec environ 120 Imp. Gal. (545 l), soit environ 185 litres par aile et 185 litres dans le fuselage. La consommation moyenne calculée sur plusieurs années par l’exploitant atteint les 60 Imp. Gal. par heure (270 l/h) permettant trois vols de 25 mn avec une réserve de 30 mn. Les procédures appliquées sont de faire le décollage et l’atterrissage sur le réservoir de fuselage car les réservoirs d’aile alimentant le moteur par gravité sont moins fiables lors de manoeuvres au sol. Il y a de plus le bénéfice de la pompe électrique liée au réservoir de fuselage pour les manoeuvres proches du sol. Une fois en vol, les réservoirs de voilure sont utilisés.

Le jour de l’accident, un premier vol a été effectué pour entraînement avec un autre pilote en place avant et, à l’arrière, le pilote qui allait être accidenté. Au second vol, ce dernier est passé en place avant avec un ami du propriétaire en place arrière, comme passager. A la prévol, le pilote a validé le contenu du réservoir de fuselage via la jauge, la quantité étant jugée conforme et suffisante pour les vols prévus. Lors de ce second vol de la journée pour le Spit et le premier du pilote aux commandes, ce dernier pense qu’il a été distrait car après le décollage, il n’est pas passé sur les réservoirs de voilure. Premier trou…

Au retour de ce vol, il a souhaité faire une approche directe, mais approchant du terrain de Sywell il a noté que la piste en service avait changé. Il a donc modifié sa trajectoire et lors de la préparation machine avant atterrissage, il a découvert le sélecteur carburant sur le réservoir de fuselage. Avec le changement récent de projet d’atterrissage, il a alors pensé qu’il avait déjà rebasculé le sélecteur des réservoirs de voilure vers le réservoir de fuselage. Son attention n’a donc pas été attirée par l’oubli des réservoirs de voilure après son décollage. Deuxième trou…

Une fois au sol, un autre passager a embarqué à l’arrière. Le pilote suit la check-list avant démarrage mais il est interrompu (la fameuse rupture de charge…) et il ne vérifie pas le contenu du réservoir de fuselage à la jauge. Troisième trou… Décollage, vol nominal et retour à Sywell. Peu avant l’approche, il passe le sélecteur des réservoirs de voilure vers le réservoir de fuselage avant que le moteur ne s’arrête quelques dizaines de secondes plus tard, faute de carburant. La pompe électrique a poursuivi son travail avec une bulle d’air créée qui n’a pu être résorbée par le carburant arrivant par gravité quand le pilote a rebasculé le sélecteur vers les réservoirs de voilure. Le Rolls-Royce Merlin 25 n’entraînant pas la pompe mécanique, celle-ci n’a pu alimenter le circuit et permettre un redémarrage malgré des actions en lacet du pilote.

L’AAIB indique que facteur initiateur a été l’oubli du pilote, lors du second vol de l’appareil, de passer sur les réservoirs d’aile après décollage. Deux « récupérations » de l’erreur auraient pu être possibles mais les circonstances les ont empêchées de le faire. La première, lors de l’approche sur le terrain à l’issue du second vol : si la piste en service n’avait pas changé, le pilote aurait pu réaliser qu’il avait utilisé seulement le réservoir de fuselage durant tout son vol, sans imaginer qu’il venait de changer de réservoir quelques minutes auparavant. Quatrième trou… Le rapport montre ainsi qu’une « absence » courte du pilote peut avoir de grandes conséquences. Pilote de ligne avec plus de 23.000 heures de vol dont 90 sur Spitfire, ce n’était pas un débutant…

La seconde opportunité est survenue lors de la check-list avant le troisième vol. Sans perturbation extérieure, il aurait pu identifier le contenu du réservoir de fuselage, noter sa faible quantité et en tirer les conséquences. Cinquième trou… Avec des passagers amis du propriétaire, l’AAIB note une possible ambiance détendue à bord qui a pu faire baisser la vigilance du pilote. Si le pilote avait vérifié la contenance du réservoir de fuselage à chaque vol, il aurait pu identifier le niveau baissant progressivement, au-delà des valeurs attendues. Depuis, l’exploitant a rajouté dans les procédures la confirmation de la quantité de carburant dans le réservoir de fuselage avant d’utiliser le sélecteur…

En commentaire, l’AAIB indique que la distraction et l’interruption de tache constituent des aspects inévitables du pilotage, quel que soit le moment de leur survenue, lors de la préparation du vol ou lors d’une phase en vol. Leurs conséquences peuvent être immédiates ou plus ou moins reportées dans le temps.

On rajoutera à cela que pour poursuivre le vol, un avion a besoin d’un moteur en fonctionnement, donc alimenté en carburant. On peut oublier les volets, la pompe électrique, la fermeture de la verrière ou de la soute à bagages, l’avion volera quand même, mais ce ne sera pas le cas si le carburant fait défaut. Les erreurs des uns doivent servir aux autres à ne pas les refaire…

D’où l’importance à chaque vol – avant le décollage, pendant le vol et avant l’atterrissage – d’un bon bilan carburant avec quelques questions à se poser :
– quelle quantité à bord et quelle quantité nécessaire au vol prévu (adéquation) ?
– où se trouve ce carburant à bord (multiples réservoirs) ?
– quels sont les non-consommables ou les particularités du circuit carburant ?
– quel ordre d’utilisation des différents réservoirs selon le manuel de vol (centrage) ?
– quelle autonomie sur la base de la consommation horaire moyenne sans faire totalement confiance aux jauges ?   ♦♦♦

Photo © CC/Alan Wilson

Rapport de l’AAIB en téléchargement
SpitfireG-LFIX

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