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L’accidentologie en instruction (1)

Publié le 23 février 2020 par Rédaction


Quelques données issues d’une étude américaine dont les résultats sont assurément applicables en large partie à d’autres pays…

Durant la formation pratique de pilotes, des incidents ou accidents sont enregistrés en vol. Un béotien pourrait s’étonner que de tels événements surviennent avec un pilote en place droite considéré comme expérimenté puisqu’instructeur. Mais il en est de même en conduite automobile où un accrochage peut survenir lors d’une leçon de conduite, moniteur également en place droite avec des doubles commandes.

Aucune activité mécanique ne peut revendiquer un « risque zéro ». Dans certains cas, l’équipage de l’aéronef évolue avec peu de marges, notamment lors des atterrissages, où l’instructeur n’est jamais assuré au début d’un soudain comportement inapproprié de son élève, pouvant placer l’appareil en difficulté car près du sol. On est dans un transfert progressif de schéma décisionnel et de prise de responsabilité avec des limites « floues » et « évolutives » dans le temps.

Les accidents en instruction peuvent également survenir lors des vols solos sous supervision, quand l’élève se trouve seul à bord, l’instructeur restant au sol. Et quand on rappelle que près de 45% des heures de vol effectuées en aéro-club en France sont liées à de la formation, « logiquement », quelques événements surviennent… en instruction.

Ceci étant rappelé et faute d’une étude sur le sujet portant sur l’activité en France ou en Europe, force est de se fier à une étude américaine – publiée en 2014 par l’Air Safety Institute, dépendant de l’AOPA Foundation – pour tenter d’analyser le phénomène. L’étude concerne outre-Atlantique la formation sur avion et hélicoptère. Par vol en instruction, il est question de formation initiale mais aussi de perfectionnement, de qualifications passées après le brevet, de contrôles de compétence, de tests pratiques, regroupés alors sous le terme de formation « avancée ».

Pour ceux qui ne veulent qu’un résumé de l’étude, le voici :

– 63% des accidents sont survenus en instruction « avancée »

– Les accidents lors des décollages, atterrissages et remises de gaz constituent 50% des accidents en double et 80% des accidents en vol solo.

– Les accidents en solo interviennent à 50% en perte de contrôle à la remise de gaz et à 50% en atterrissage dur ou décrochage.

– En double, les accidents en décrochage interviennent rarement lors des exercices de décrochage.

– 90% des accidents sur décrochage lors de vols solos interviennent à l’atterrissage.

– 75% des pannes moteur en instruction avancée étaient dues à une mauvaise gestion du circuit carburant.

– En instruction avancée, les accidents liés à des problèmes de train d’atterrissage et de freinage sont les plus nombreux.

– Les accidents en formation multimoteur sont surreprésentés au vu du nombre d’appareils et des heures de vol concernées.

– Les accidents le plus nombreux interviennent lors d’une transition sur un appareil non familier.

– Les chiffres montrent que la sécurité en instruction est meilleure qu’en vol hors instruction (taux d’accident moitié moindre).

Pour ceux qui veulent aller plus loin, aeroVFR propose ci-dessous une traduction libre d’une large partie de cette étude, en ayant parfois retenu que la partie instruction sur voilure fixe.

Deux types de formation
S’appuyant sur 2.401 accidents en instruction sur la période 2002-2011 (1.995 sur avion et 410 sur hélicoptère), l’étude fait la distinction entre :
– formation initiale avec un élève ne détenant aucun titre aéronautique.
– formation avancée pour un élève ayant déjà un premier brevet, mais complétant sa formation (variantes type train classique ou calage variable, transition vers un nouveau modèle, entraînement, etc.).
Ces deux types de formation comprennent de la double et des vols en solo, même s’il a été parfois difficile de distinguer des vols solos effectués par des pilotes déjà brevetés à l’issue d’une formation complémentaire dans un domaine donné, et qui n’étaient donc pas enregistrés comme vols en solo en cours d’instruction dans les statistiques d’accidents.

L’étude a ainsi déterminé que les 1.995 accidents en instruction avion représentaient 16% des accidents d’avions en activité non commerciale, les 410 accidents en instruction hélico représentant 31%. Des chiffres comparables aux statistiques de la FAA annonçant 17% pour l’avion et 26% pour les voilures tournantes. Dans les deux cas, les accidents étaient au moins moitié moindre que les accidents hors instruction, avec 194 accidents en avion (10%) et 24 en hélicoptère (6%) ayant une issue fatale contre respectivement 22% et 18% en vol hors instruction.

Durant la période étudiée, le taux d’accident en instruction avion est resté stable sur la décennie tandis que le taux d’accident en instruction hélico chutait passant de 25 pour 100.000 heures de vol en 2002 à 5 en 2006. Cette diminution serait moins due à la décroissance des accidents (44 en 2002 contre 35 en 2006) qu’aux heures de formation qui ont quadruplé pour passer de 175.000 à 700.000 heures de vol. Mais ce pourrait être un biais dans l’enregistrement de l’activité Aviation générale. Depuis 2006, le taux d’accident en instruction sur hélicoptère a été supérieur de 18% à celui de l’instruction sur voilure fixe (7 contre 5,92).


En avion, près des deux-tiers des accidents interviennent durant la formation initiale, mais plus de 60% des accidents mortels ont lieu en formation avancée. Deux tiers des accidents en formation initiale sont liés à des vols solos, mais deux-tiers des accidents mortels en formation initiale ont eu lieu instructeur à bord. En hélicoptère, la formation avancée enregistre près de 60% de tous les accidents, mortels ou non, et les vols solos atteignent un quart des accidents en formation initiale. Suite à la difficulté à identifier certains vols solos en formation avancée (avec une sous-estimation du nombre d’accidents), l’étude s’est focalisée sur les vols en double.

Risques relatifs
Les deux tiers des accidents en formation initiale, dont 35 % des accidents mortels, ont eu lieu lors de vols solos. Les vols solos ne constituant qu’une faible partie du cursus de formation, si l’on considère que 80 % du temps, l’élève est en double, le risque d’accident en solo serait 8 fois plus élevé que pour un vol en double commande. Le risque de décès, très faible, serait alors environ 2 fois plus élevé durant les solos.

En ne prenant en compte sur les vols en double, le nombre d’accidents en formation avancée est plus élevé de 40 % que celui en formation initiale, avec 2,5 fois plus d’accidents mortels. Ainsi, l’enseignement avancé comporterait un risque d’accident plus important et un risque de décès beaucoup plus élevé qu’en formation initiale.

Causes d’accidents
Les risques les plus élevés se trouvent évidemment près du sol, événements survenant lors des décollages, atterrissages, les remises de gaz représentant la moitié des accidents dans les deux types de formation et plus de 80% lors des vols solos.

Les accidents à l’atterrissage sont les plus fréquents mais les moins dangereux. Ils totalisent 64 % des accidents en solo, 31% des vols en double en formation initiale et 37% pour les formations avancées, seuls 6 ont été mortels (tous en formation avancée). Les décollages interviennent loin derrière en formation initiale avec 15 % des accidents en double et 12 % en solo. En formation avancée, ils ont représenté 10 %, se classant au troisième rang derrière les pannes mécaniques (17%).

Les accidents imputables à des défaillances mécaniques ou à des pertes inexpliquées de puissance ont été comptabilisés à 20 % de tous les accidents en formation initiale, 23 % en avancée et 7 % des accidents en solo.

Les évolutions en vol – y compris dans le circuit de piste ainsi que lors d’exercices en vol – ont entraîné le plus grand nombre d’accidents mortels, dont 30 % de ceux en double initiale, 20 % de ceux en solo, et 25% de ceux en double « avancée ». 40% des accidents en évolution (double initiale), 50 % de ceux en vols solos, et 60% de ceux en formation avancée ont été mortels.


La formation « avancée » a connu 9 collisions en vol, toutes mortelles, dont 2 entre deux avions en instruction. Il y en a eu 6, dont 2 mortels, pour des élèves solos et 5 (dont 3 mortels) en formation initiale. Contrairement à l’activité avion globale, les mauvaises conditions météo ne constituent pas un danger important, avec moins de 1% des accidents en instruction.

La plupart des types d’accidents ont été à la fois plus fréquents et plus sévères en formation avancée, mais les pourcentages des diverses causes demeurent presque identiques. La moitié se sont produits lors de décollages, atterrissages ou remises des gaz. Un peu plus de 20 % ont été causés par des pertes de puissance inexpliquées ou des problèmes mécaniques, et 8 % sont liés à des pertes de contrôle ou des collisions avec des obstacles. La mauvaise gestion du carburant a conduit à 4 % des accidents en formation initiale et 5 % des accidents en avancée, et encore 4 % durant la descente et l’approche. Seuls les accidents au roulage ont été moins fréquents en formation avancée, ne représentant que 2 % du total contre 4 % pour la formation primaire.

Décollages, atterrissages et remises des gaz
Les causes spécifiques à la remise de gaz varient selon le type de formation. Près de la moitié ont impliqué des pertes de contrôle directionnel (cheval de bois) en formation initiale, avancée, en solo ou en double, mais les chiffres sont différents. La double initiale et avancée a comptabilisé des chiffres très proches en décrochages et atterrissages durs, mais la formation avancée a connu 35% de plus de pertes de contrôle, près du double d’overshoots ou de sortie de piste longitudinales, et 2,5 fois plus d’accidents en remise de gaz (altitude densité, masse trop élevée, état de la piste, erreurs au niveau du train d’atterrissage).

Globalement, ceci a augmenté de 40 % les accidents sur remise de gaz en formation avancée. Les accidents en solo ont été presque répartis équitablement entre pertes de contrôle en latéral et atterrissages durs ou décrochages, avec seulement 3 % des tentatives d’atterrissage s’avérant trop longues ou trop courtes.

Décrochages
Les décrochages involontaires (y compris les départs en vrille) ont constitué un sujet de préoccupation durant de nombreuses années. La formation sur avion est bien développée pour faire reconnaître, prévenir et récupérer un décrochage. Malgré cela, les décrochages continuent à entraîner de nombreux accidents, en formation et hors formation.

Les accidents par décrochage en instruction se produisent rarement lors de la formation au décrochage. Près de 90 % des accidents survenus ainsi en solo se sont produits lors de l’atterrissage, alors que cela intervient lors d’évolutions en vol en formation initiale ou avancée. Les décrochages sur évolution sont les plus meurtriers : 5 sur 7 pour les élèves en solo, 12 sur 25 pour les élèves en double initiale, et 20 sur 33 en avancée. C’est plus des deux tiers des accidents mortels par décrochage en double et plus de 70% pour les solos.

Les élèves en solo succombent parfois à la tentation et tentent des manœuvres non autorisées. 4 des 7 décrochages sur évolution par des solos se sont produits sur ressources brutales après des passages à basse hauteur, et 2 ont été fatals. En double commande, la principale cause d’accidents par décrochage en évolution intervient en pratiquant des procédures d’urgence, notamment des simulations de pannes moteur.


Plus de la moitié de tous les décrochages en formation initiale (14 sur 25) et avancée (17 sur 33) est due à une mauvaise gestion en exercice d’urgence dont 14 sur 32 accidents mortels.
Tous les autres accidents mortels survenus par décrochage pendant la formation initiale se sont déroulés au décollage, 6 en double, 2 en solo. Des décrochages pendant la descente et l’approche ont été particulièrement meurtriers en avancée (7 sur 12 fatals). Un seul s’est produit lors d’une approche aux instruments, et il s’agissait d’une tentative d’hippodrome non autorisé à basse hauteur en IMC. Tous les autres ont eu lieu par bonnes conditions visuelles en plein jour. 10 des 12, dont les 7 accidents mortels, ont concerné des monomoteurs.
Les 2 décrochages en bimoteur se sont produits en tour de piste, lors d’une simulation de vol en n-1.   ♦♦♦

Lien vers la seconde partie de cet article.

Traduction et photo © F. Besse / aeroVFR.com

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