Feu électrique à bord lié à une nouvelle avionique et un pilote automatique.
Plusieurs rapports d’accidents révèlent que les risques sont accrus en sortie d’atelier de maintenance à l’issue d’une importante opération technique – un cas déjà traité sur aeroVFR – comme une grande visite où tous les principaux éléments de l’appareil ont été démontés avant d’être remontés (plus on démonte souvent, plus le risque est grand…), où lorsqu’une importante modification de l’avionique a été menée imposant de revoir planche de vol et circuit électrique. Même une simple sortie de 50 ou 100 h impose une prévol « soutenue ».
La reprise d’un appareil en sortie d’une grande intervention technique est donc une situation à gérer méthodiquement. Parmi d’autres, deux rapports du BEA en attestent. Ils montrent qu’il faut être attentif à des signes parfois « faibles » mais dont les conséquences peuvent rapidement diverger pour mener à l’accident.
Dans le premier cas, il s’agit d’un Piper PA-28RT201T Arrow IV lors du… premier vol depuis l’installation d’une nouvelle avionique et d’un pilote automatique. Ce vol doit donc permettre de tester le bon fonctionnement de ces nouveaux équipements et permettre au propriétaire de se familiariser avec leur utilisation. Sont ainsi à bord un pilote instructeur (qui a déjà effectué un vol de contrôle sur le type après un chantier similaire), un technicien en électronique et le propriétaire.
L’appareil étant classé IFR, le programme comprend un départ en VFR, un passage en IFR puis une approche RNP en piste 15 avec remise de gaz et une approche ILS en piste 33, après accord avec le contrôle. Le pilote a retenu des conditions VMC pour la totalité du vol et a réalisé une analyse de risque concernant une possible défaillance du PA. Après décollage,
les premières minutes du vol sont utilisées pour tester le PA et le directeur de vol, avec des résultats jugés satisfaisants. Quinze minutes plus tard, sous régime IFR et vers la finale 15,
le pilote constate une indication de charge de l’ampèremètre proche de 70A, soit quasiment
la butée de l’indicateur, et une valeur très supérieure aux 10 à 30A attendus.
L’alternateur est coupé, l’ampèremètre indique alors une valeur nulle. Remettant l’alternateur en marche, l’ampèremètre indique à nouveau une charge proche de 70A. Pilote et passagers supposent que la batterie est déchargée et que sa recharge sollicite donc fortement l’alternateur. Le programme du vol est donc poursuivi. En finale pour la piste 15, l’approche est interrompue à 3.000 ft pour passer en approche ILS pour la 33. En montée vers 7.000 ft, une odeur « électrique » est alors perçue en cabine.
Le pilote pense à un début d’incendie et décide de réaliser un atterrissage d’urgence en 33.
Il est autorisé à l’atterrissage. Dans les secondes qui suivent, la fumée en provenance de la soute à bagages puis des flammes envahissent la cabine. Descente rapide, batterie et alternateur sur Off, atterrissage en 33. Au roulage, encore entre 40 et 30 Kt, les trois membres d’équipage évacuent l’avion. Le propriétaire sur le siège avant évacue le premier, il décède en heurtant la piste. Le technicien en place arrière est gravement brûlé. Le vol n’a pas duré 30 mn.
L’avion disposait de plusieurs équipements relevant de différents Supplemental Type Certificate (STC) notamment pour la batterie et les câbles entre batterie et démarreur, installés 8 heures avant l’accident. Le dernier STC effectué par l’atelier avant le vol concernait l’installation de deux EFIS Garmin G5 et d’un pilote automatique Garmin. L’atelier « avionique » a suivi la procédure fournie par Garmin avec installation de nouveaux câbles en place des anciens via les mêmes cheminements. Un autre atelier s’est occupé de tous les travaux « mécanique » (démontage des sièges et garnitures, dépose et installation des nouveaux servo-moteurs, adaptateurs pour les nouveaux instruments suite à des tailles différentes, remontage des garnitures et sièges).
En fin de chantier, un test de consommation électrique a été réalisé au sol, avec un résultat inférieur de 5A par rapport aux précédents équipements. La consommation électrique totale, tous équipements en marche, était inférieure à 60A soit 85% de la capacité de l’alternateur (70A). Le STC Garmin ne demande pas d’essais en vol avant remise en service de l’avion, l’APRS a été signée par le technicien qui sera à bord lors de l’accident.
La veille, la batterie a été démontée et rechargée totalement par l’atelier « mécanique » qui
a réalisé ensuite des essais au sol durant 2h00 le jour de l’accident, moteur tournant sur groupe de parc. Ceci pour vérifier le bon fonctionnement et calibrer les instruments. L’atelier « mécanique » possède deux Piper PA-28 équipés depuis 2018 des mêmes STC (batterie
et câbles) sans avoir révélé de défaillance électrique.
L’incendie a pris naissance dans le compartiment situé derrière la soute à bagages, comprenant le dispositif de ventilation, la pompe hydraulique (train rentrant), la batterie et les multiples composants du circuit électrique général d’alimentation des équipements à bord.
La cause de l’incendie est liée au circuit électrique, sans précédent connu côté Piper et Garmin. L’hypothèse la plus probable pointe « une défaillance électrique (court-circuit) au droit du dispositif à diodes », dont l’analyse détaillée concerne les ateliers de maintenance. L’échauffement intense du dispositif a diodes a mené à l’inflammation du capot de protection en plastique ABS, « facteur aggravant dans la propagation de l’incendie ».
Le BEA indique que « Piper ne prévoit pas d’actions de maintenance sur cet équipement au cours de la vie de l’avion ». Le dispositif à diodes tient avec quatre rondelles isolantes et quatre vis assurant la fixation sur le plancher de l’avion. Des observations sur un autre appareil montrent des fissures et des déformations de ces rondelles isolantes. Depuis, « Piper évalue
la nécessité de remplacer le capot en ABS par un autre dispositif dans un matériau permettant de limiter les limites de propagation d’un feu ».
Côté pilote (4.500 hdv dont environ 100 sur type), il n’avait pas connaissance de la recharge de la batterie la veille. Le démarrage du moteur a imposé plusieurs tentatives. Discutant en vol avec les autres membres d’équipage de la raison des 70A à l’ampèremètre, ils ont pensé que la batterie pouvait être déchargée suite à ces tentatives infructueuses et l’immobilisation de l’avion plusieurs semaines. La procédure relative à une surcharge électrique n’a donc pas été considérée et le vol a été poursuivi car personne à bord ne savait que la batterie avait été totalement rechargée la veille. « Cette absence d’information a pu contribuer à favoriser l’interprétation erronée de la situation de surcharge électrique indiquée par l’ampèremètre » souligne le BEA.
Une fois l’odeur « électrique » confirmée, fumée en cabine, la descente s’est faite moteur réduit à forte vitesse, circuit électrique coupé. Le pilote a passé les commandes au propriétaire pour chercher à contacter par téléphone, sans succès (liaison Bluetooth trop longue à s’établir), le contrôle aérien. Il a repris les commandes, a sorti les pleins volets en finale 33 et a demandé au propriétaire d’ouvrir la porte (unique à droite) pour évacuer rapidement. Avec une vitesse élevée (90 Kt) au touché, il a commencé à freiner. Vers 40 à 30 Kt, ils ont évacué l’appareil, ce dernier poursuivant sa trajectoire sur plusieurs centaines de mètres avant de s’immobiliser dans l’herbe. Aucun des membres n’a pensé à utiliser l’extincteur, à la localisation mal connue (sous le siège avant droit) et à son utilisation non envisagée avant le vol même s’il n’aurait sans doute pas suffi à maîtriser le sinistre, mais cependant son utilisation aurait pu « ralentir la vitesse de propagation ».
Côté Enseignement de sécurité, le BEA revient sur la préparation d’un vol après une opération de maintenance sur de nombreux équipements. Si le vol de contrôle n’était pas requis, il
peut être intéressant de « considérer l’ajout d’un vol de contrôle ». Le programme prévu
« était complet pour les manoeuvres et procédures à réaliser pour vérifier le bon fonctionnement de l’ensemble des nouveaux systèmes » et les présenter a propriétaire.
Le vol a été entrepris avec « l’idée que seule une défaillance avec un impact sur la navigation pouvait survenir », sans volet lié aux « actions à réaliser en cas de survenue de pannes liées aux travaux électriques » lors de ce premier vol après les opérations de maintenance.
Les mesures d’atténuation auraient pu comprendre la revue des procédures d’urgence en cas de défaillance électrique, un briefing lié à l’extincteur, la limitation du nombre de personnes
à bord au strict nécessaire. ♦♦♦
Photo © BEA
Rapport du BEA en téléchargement via ce lien
PA28feuElectro