Quelques règles de base à appliquer pour éviter cette menace.
C’est un compte rendu comme on peut en lire chaque année, sous la forme d’un Rex (incident) ou d’un rapport (accident). Le pilote est aux commandes d’un monomoteur lors de tours de piste effectués en solo. Après plusieurs circuits, il se retrouve en finale, réduit les gaz pour tenir le plan et découvre subitement qu’il a oublié d’appliquer le réchauffage carburateur. Le regard porté sur la piste, la main part vers le tableau de bord et une manette est tirée.
Quelques instants plus tard, le moteur s’arrête net. Sidération, instants d’hésitation… La manette tirée dans la précipitation n’était pas celle du réchauffage carburateur mais la commande de mixture. Manette aussitôt repoussée. Un essai de redémarrage durant quelques secondes mais l’appareil est déjà sous le plan, à faible vitesse et au final l’avion touche le sol bien avant la piste.
La confusion de commande intervient souvent en situation où la pression temporelle pousse
à agir rapidement (précipitation) même si l’urgence n’est pas avérée, avec une charge de travail accrue momentanément, ou suite à des actions répétitives et effectuées machinalement (action-réflexe, sans réflexion particulière), avec la fatigue pouvant ajouter
un paramètre supplémentaire.
« Toute erreur qui peut être faite sera faite » (loi de Murphy) mais il faut savoir tirer les conclusions des erreurs faites par d’autres et donc mettre en place une procédure ou une stratégie pour ne pas se retrouver dans la même situation. Ainsi, pour éviter la confusion
de commande, des règles de base sont à appliquer :
– une vérification visuelle : si les militaires peuvent s’entraîner à trouver tous les interrupteurs d’un tableau de bord les yeux fermés (simulation d’une fumée dans le cockpit), dans le domaine civil, cette exigence ne s’impose pas. D’où la nécessité avant toute action de bien visualiser l’interrupteur, la manette ou la commande que l’on souhaite actionner dans quelques instants.
Ceci peut éviter des désagréments qui peuvent entraîner quelques dommages. Exemple parmi d’autres : la rentrée de volets après atterrissage ne doit pas entraîner la rentrée du train… Même si l’ergonomie de certains appareils peut laisser à désirer, avec des palettes de forme similaire et à faible distance d’entre elles. Des rapports du BEA montrent que l’hypothèse n’est pas que théorique.
Il faut aussi s’appuyer sur le code de couleurs imposé par les normes de certification pour certaines commandes si l’appareil est… certifié, ce n’est pas les cas sur ULM ou avions de construction amateur, même si les pratiques du monde certifié peuvent être utilement employées même dans le domaine non certifié.
– action-contrôle : après une action donnée, il est nécessaire de vérifier que le résultat escompté est bien atteint. Si le réchauffage carburateur est appliqué, l’action doit se traduire par une baisse du régime moteur notable sur le tachymètre, voire confirmer une augmentation de la température côté carburateur si un indicateur est présent sur le tableau de bord. Si le résultat escompté n’est pas présent, il y a problème et il faut donc en chercher la cause, ou lever le doute. Pire, si l’effet est contraire ou opposé au résultat attendu, il faut aussitôt annuler l’action et revenir à la situation précédente.
Un temps d’analyse doit donc être employé pour comprendre le pourquoi d’un effet non désiré (ou l’absence d’effet) après une action et ne pas s’enfermer dans un unique scénario, par un blocage intellectuel. Exemple : c’est le cas que l’on retrouve dans des Rex vélivoles.
Le pilote a oublié de verrouiller les aéro-freins avant décollage. Le remorqué s’est fait plus ou moins rapidement mais sans que les aéro-freins ne sortent excessivement. Après largage,
ils peuvent cependant être aspirés et entraîner un fort taux de chute. Si le pilote en déduit qu’il est dans une forte descendance, cela ne va pas régler le problème…
D’autres rapports d’accident évoquent une autre confusion dans le domaine du planeur, où les commandes de train, de volets et d’aéro-freins peuvent être toutes à proximité, avec des poignées similaires. Il est arrivé qu’un pilote ne parvienne pas à descendre suffisamment en finale pour viser le point d’aboutissement souhaité, son action se faisant sur la commande de train d’atterrissage et non pas d’aéro-freins, avec une traînée bien moindre, le tout non analysé jusqu’à l’atterrissage sur le ventre.
– bien connaître son tableau de bord : d’où l’importance d’un bon amphi-cabine lorsque l’on découvre une nouvelle machine, pour appréhender l’emplacement des différents instruments, interrupteurs et autres commandes. En notant que certaines procédures (exemple : le touché-décollé ou la remise de gaz) imposeront peut-être des actions différentes par rapport au précédent appareil utilisé suite à une ergonomie différente. D’où l’utilité, lors d’une transition sur un nouvel appareil, de faire une photo du tableau de bord pour travailler en amont et « fluidifier » ses actions lors des prochains vols. ♦♦♦