Quelques enseignements à tirer d’un rapport du BEA sur un incident grave.
Les rapports du BEA ne traitent pas uniquement des accidents mais aussi les incidents, qu’ils soient graves ou non. Ces derniers se sont achevés sans dommages humains, voire sans dommages matériels, mais il faut les considérer comme des précurseurs d’accidents potentiels, les preuves que la situation indésirable rencontrée pourrait très bien se retrouver ailleurs quelque temps plus tard. Un récent rapport relatif à un incident grave survenu en mars 2025 à Lognes rentre dans cette catégorie.
Le résumé des faits est le suivant : après quelques tours de piste avec instructeur, l’élève-pilote part pour sa première navigation solo, avec deux tours de piste à destination puis le retour à Lognes pour un atterrissage complet. Approchant de son terrain d’attache, en contact avec la tour et croisant à 1.200 ft, on lui demande de se reporter à la verticale à 1.500 ft suite à un trafic en vent arrière, altitude qu’il décide de rejoindre mais une quarantaine de secondes plus tard, le contrôle lui propose une directe pour la 26 en service.
L’élève accepte cette option, configure l’appareil (réchauffage carburateur, deux crans de volets) pour l’atterrissage. Le vent annoncé est du 310° pour 5 à 13 Kt. En correction de dérive en finale, l’élève décrabe vers la gauche à l’arrondi mais au toucher, « il sent que le nez de l’avion se replace dans la direction du vent, vers la droite » et « sentant que l’avion se dirige vers l’herbe, l’élève-pilote interrompt l’atterrissage pour éviter de sortir de piste » mais sans précision sur le moment exact où il a pris cette décision.
Peu après, le DR-400/100 au sol poursuit sa trajectoire vers la droite, sort de piste sous 20° d’axe, roule dans l’herbe entre piste et taxiway, traverse ce dernier et redécolle avant de survoler les postes de ravitaillement ainsi qu’une partie du parking devant la tour, avec un faible taux de montée et à une hauteur estimée de moins de 20 ft. L’élève pilote entame un virage vers la gauche pour retrouver l’axe de piste à faible hauteur. S’ensuit un tour de piste standard avant atterrissage en 26 sans autre événement.
Renseignements complémentaires
Lors de l’entretien avec le BEA trois semaines plus tard, l’élève a émis plusieurs hypothèses pour la sortie de piste latérale, avec une « possible rafale, une pression insuffisante sur le palonnier gauche ou à une pression involontaire sur une ou sur les deux pédales de frein ». Constatant que la trajectoire se déportait vers la droite, il a remis les gaz, étant « conscient qu’à ce moment la vitesse était faible et qu’il devait limiter l’inclinaison. Il sentait que l’avion ne redécollait pas. Il s’est alors rendu compte qu’il n’avait pas poussé la commande de réchauffage carburateur ni reconfiguré l’avion avec le premier cran de volet pour le décollage ».
Alors qu’il reconfigurait l’appareil, ce dernier poursuivant sa trajectoire à droite de l’axe de piste, « il explique qu’il avait vu qu’il n’y avait personne sur les voies de circulation et qu’il a préféré se concentrer sur la reconfiguration de l’avion et sur la sortie du second régime plutôt que de virer immédiatement ». S’étant ensuite « attaché à rejoindre l’axe de décollage de la piste 26 pour rejoindre le tour de piste et réaliser un atterrissage complet », il a « senti que son coeur battait vite » mais « il a réussi à faire baisser son niveau de stress en se reconcentrant. Il pense que le fait que la contrôleuse n’ait pas demandé d’explications sur la manoeuvre pendant la branche vent arrière l’a aidé en ce sens ».
L’instructeur avait réalisé une grande partie de la formation de l’élève (57 h de vol dont 6h30 dans les 30 derniers jours et 5h30 en solo), l’apprentissage s’étant déroulé de manière standard sans noter de comportement dangereux. Il avait lui-même lâché l’élève et le jour de l’événement, il avait réalisé, comme avant tout vol solo, un vol avec l’élève pour vérifier son état d’esprit et valider les conditions météo adaptées au vol solo.
Averti par la tour de l’événement alors qu’il était en briefing avec un autre élève, il a rejoint le DR-400/100 sur le parking pour débriefer avec l’élève, réaliser les formalités liées à l’incident puis réaliser un tour de piste « pour que l’élève ne reste pas sur un échec et pour l’aider à reprendre confiance ». Lors de ce vol, il a « noté des traces de pneumatiques sur la piste à l’endroit où l’appareil était sorti de piste, qu’il a identifiées comme des traces laissées par le train principal probablement en lien avec un freinage trop important », sachant qu’au sein du club avec une flotte de DR-400/100, 2+2 et 400/120, « la variabilité des configurations de commandes de frein sur les avions-écoles est établie comme une menace. Il enseigne à ses élèves à toujours annoncer « Talons au plancher » avant le décollage et en courte finale ».
De la prise de décision en situation très dynamique
Dans son rapport, le BEA cite d’autres événements similaires liés à l’interruption de l’atterrissage, cette phase apparaissant également dans les thèmes de sécurité relevés pour le bilan des années 2020 et 2024 et de préciser : « Confronté à une situation inattendue lors de l’atterrissage (arrondi long, rebonds, déport latéral), le pilote peut être amené, dans une situation très dynamique, à choisir entre poursuivre l’atterrissage au risque d’endommager l’avion, ou interrompre cet atterrissage et redécoller ».
« Ce choix doit être fait très rapidement » en s’appuyant « sur des critères incertains ou difficiles à estimer (distance de piste restante, importance du rebond, existence éventuelle de dommages sur l’aéronef par exemple). L’étude d’événements antérieurs montre que les accidents aux conséquences le plus graves lors de l’atterrissage interviennent surtout lors de remises en puissance réalisées avec un contrôle insuffisant de l’aéronef. En revanche, les accidents survenus alors que l’atterrissage a été poursuivi, s’ils entraînent souvent des dégâts matériels, conduisent rarement sur avion léger à des blessures graves ou des décès ».
Dans le cas de l’incident ci-dessus, « l’élève pilote a probablement maintenu une maîtrise suffisante de l’aéronef, avec des marges de sécurité réduite par rapport au risque de décrochage ». Trois contrôleurs dans la tour ont vu l’avion « s’incliner à gauche assez rapidement » pour rejoindre l’axe de piste « mais avec souplesse lors du survol de l’aire de trafic ». L’inclinaison était « inférieure à 30° et cette variation d’inclinaison était maîtrisée », la mise en roulis correspondant à une manoeuvre d’évitement des pompes à carburant.
Mais pendant ces manoeuvres près du sol, « la présence d’un aéronef stationné ou au roulage dans l’aire de trafic survolée à basse hauteur par le pilote aurait pu présenter une difficulté additionnelle qui aurait pu aboutir à une issue différente. De même, dans ces circonstances, la perception des obstacles (panneaux de circulation au sol, manche à air) peut être altérée et l’évitement de ces obstacles compromis » précise le BEA.
Enseignements de sécurité
Sous le sous-titre « Prise de décision de l’interruption de l’atterrissage », le rapport du BEA rappelle que « l’étude des événements antérieurs montre que les accidents aux conséquences les plus graves lors de l’atterrissage interviennent surtout lors de remise en puissance réalisée avec un contrôle insuffisant de l’aéronef. En revanche, les accidents survenus alors que l’atterrissage a été poursuivi s’ils entraînent souvent des dégâts matériels, conduisent rarement sur avion léger à des blessures graves ou des décès ».
« La décision d’interrompre ou de poursuivre un atterrissage est une décision prise sous forte contrainte qui laisse peu de temps au pilote pour évaluer la situation et les menaces de manière exhaustive. La prise en compte dans le processus de décision d’une menace immédiate évidente, telle que la sortie de piste, peut occulter d’autres menaces moins immédiates ou moins évidentes qui découleraient de la décision d’interrompre l’atterrissage. On peut évoquer à ce titre l’exemple d’un contrôle insuffisant de l’avion dans une phase de vol critique, ou bien la présence d’obstacle(s) sur une trajectoire non nominale ».
Et de préciser que « l’utilisation, pendant les phases théoriques de la formation, de situations issues d’événements antérieurs (Rex, rapports d’enquête) peut permettre d’envisager avec l’élève ou le pilote des réactions qu’il pourrait avoir en cas d’événement imprévu. Cela peut être l’occasion d’évoquer des critères de décision simples ».
Au-delà du rapport du BEA
« Les enquêtes du BEA ont pour unique objectif l’amélioration de la sécurité aérienne et ne visent nullement à la détermination de fautes ou responsabilités » mais il faut aller au-delà des faits relatés et tirer des enseignements pratiques. D’où ces quelques commentaires complémentaires.
Si le contrôle propose de faire une directe, voire une semi-directe en fonction de son axe d’arrivée sur un terrain, cela part d’un bon sentiment, pour faire gagner du temps au pilote mais ces trajectoires optimisées, surtout si elles sont proposées tardivement, occasionnent souvent une augmentation de la charge de travail, fonction de l’expérience du pilote. Dans le cas d’élèves-pilotes, ce n’est pas forcément un choix judicieux et comme le contrôle n’a généralement pas d’information sur l’expérience du pilote (sauf si l’information de navigation solo a été mentionnée), c’est au pilote de savoir dire « Non » et de préférer une verticale avant une intégration dans le tour de piste. Un service du contrôle peut être « alerté » sur le niveau d’un élève-pilote si ce dernier ajoute le mot « solo » à son indicatif, signalant une expérience encore faible et la nécessité de ne pas rajouter des difficultés supplémentaires…
À l’arrivée sur un terrain peu ou pas pratiqué, il est plus aisé de rester haut pour localiser l’aérodrome, puis de le survoler en se mettant à la verticale dans le sens de l’atterrissage pour pouvoir aisément « dessiner dans son pare-brise » toute la trajectoire du tour de piste à venir, en ayant le temps d’imaginer les différentes branches du circuit et leur emplacement dans le paysage. Dans le cas d’un élève en étant à sa première navigation solo, cela semble être la seule solution à envisager.
Et si le passage par la verticale rajoute quelques minutes de vol, cela n’a strictement aucune importance. L’objectif d’un brevet PPL/LAPL est de voler en sécurité, pour se faire plaisir. Il n’est donc pas obligatoire de viser une approche « opérationnelle » qui pourra venir par la suite, en perfectionnement car le niveau du PPL, qui a constamment grimpé depuis des décennies en matière de critères au test pratique, n’est pas le niveau CPL. Des pilotes formés sur un terrain non contrôlé – avec donc l’obligation d’une intégration en tour de piste par le début de la vent arrière – peuvent être peu (ou pas) entraînés à réaliser une directe lors des premières navigations solo vers un terrain contrôlé…
Si tout atterrissage est à considérer comme une non-remise de gaz, l’apprentissage de cette dernière procédure reste fondamental en cours de formation et aussi lors des vols de prorogation afin de conserver ce savoir-faire, peu pratiqué, mais si en VFR la décision de remise de gaz peut s’envisager en passant la « porte » des 300 ft/sol – dans le cas où l’un des trois paramètres (axe, plan, vitesse) ne serait pas correct – la remise de gaz peut aussi intervenir à très faible hauteur, juste au moment de l’arrondi, si une rafale (exemple) déporte subitement l’appareil latéralement.
Cette phase de remise des gaz, les roues à quelques dizaines de centimètres du sol, est assurément une manoeuvre complexe à réaliser, du fait de nombreux points : l’arrivée subite d’effets moteur suite à la rapide remise en puissance, des gouvernes peu efficaces à faible vitesse d’où des débattements accrus nécessaires et aussi des effets secondaires qui peuvent être accentués à contrer, la proximité du sol, le tout avec une pression temporelle forte. Il faut être aussitôt actif et méthodique, et ne pas subir un effet de sidération.
La gestuelle liée à la reconfiguration de l’appareil doit être un réflexe pour regagner rapidement un supplément de puissance (réchauffe-carbu) et diminuer la traînée (1 cran de volets) mais si la vitesse à cet instant est au moins 1.3 de Vs0 de la configuration… à venir, d’où la nécessité de bien connaître cette vitesse minimale pour repasser de 2 à 1 cran de volets. Comme la loi de Murphy dit que « toute erreur possible sera faite », cette situation d’une remise de gaz à très faible hauteur pourra un jour être (sera donc…) rencontrée par un pilote, à la suite d’un fort rebond par exemple, et donc qu’il est nécessaire de la travailler en instruction pour mieux « armer » le pilote à gérer une telle situation.
Il faut également revenir sur la formation au vent de travers, qu’il n’est pas toujours aisé de travailler en cours de cursus si les conditions météorologiques appropriées ne sont pas au rendez-vous. Il peut être nécessaire d’aller les chercher sur d’autres terrains, à la piste moins bien orientée et/ou il faut profiter de conditions de vent de travers pour proposer des séances de (ré)entraînement à cette technique qui relève du pilotage pur mais reste une menace cause d’appréhensions. Certains jours de vent de travers mais avec par ailleurs de bonnes conditions météorologiques (visibilité, plafond), on observe trop souvent une faible activité sur les terrains, par « instinct de conservation » et effet de prudence alors que c’est l’occasion de se perfectionner en instruction.
Dans le cas des DR-400, avec une limite proche de 20 Kt de limite de vent de travers… démontré et des saumons de voilure au dièdre élevé écartant tout risque imaginé de toucher la piste par trop forte inclinaison, il y a de bonnes marges disponibles. Dans le cas du rapport du BEA évoqué ci-dessus, le vent maximal annoncé par la tour était de 13 Kt du 310 pour une piste orientée au 260, soit 50° d’angle au vent et donc environ 10 Kt plein travers au maximum, une valeur souvent rencontrée durant la saison. ♦♦♦
Rapport complet du BEA en téléchargement :
DR400Lognes
Pour aller plus loin :
– Atterrir vent de travers, un savoir à maîtriser
– Les erreurs à l’atterrissage par vent de travers
– Remise de gaz versus Touché-décollé
– Savoir gérer les rebonds
– Entretenir son niveau de pilotage
– Second régime à la rotation (épisode 1)
– Second régime en vol (épisode 2)
– Des pneus et du freinage…
– Quand l’ombre rejoint l’aéronef