Une menace indépendante de l’expérience aéronautique…
Ce rapport du BEA évoque une collision en finale, entre un avion et un ULM, survenue en novembre 2024 à Lunéville, terrain non contrôlé. Pour l’avion, il s’agit d’un DR-400 avec pour équipage un pilote, un instructeur et le fils du pilote. C’est un vol de prorogation avec un touché à Nancy-Essey, quelques exercices de maniabilité sur le retour, un tour de piste à Lunéville avec remise de gaz en finale car la piste est encore occupée, suivi d’une montée à 3.000 ft pour un encadrement (PTE), le tout avec les messages radio associés sur la fréquence du terrain (123.500). Pour l’équipage du DR-400, « il n’y a personne dans le circuit susceptible d’interférer avec la PTE ».
Avec un horaire très similaire, le pilote d’un ULM Atec 212 Zéphyr a quitté l’aérodrome pour un vol local avec un passager sans culture aéronautique, avant de revenir à son terrain de départ par une verticale puis intégration en vent arrière à Lunéville. Le pilote indique avoir passé les messages radio et, en l’absence de réponse ou d’autre émission, il pense être, lui aussi, seul dans le circuit.
Ainsi, l’Atec 212 Zéphyr se présente en finale sur la 09 en dur, sous une pente standard de 3° (5%) tandis que le DR approche sur une pente d’environ 7°. Ils entrent en collision à une vingtaine de mètres de hauteur et à environ 200 m du seuil de piste. Le DR décroche et entre en collision avec le sol dans un champ de gravats dans l’axe de la piste. Le pilote est blessé puis évacué par les secours. L’instructeur et le fils du pilote évacuent l’appareil avec l’aide des premiers intervenants.
Le pilote de l’ULM a entendu un « gros bruit », a constaté une « perte de puissance totale et instantanée » du moteur qu’il associe à une « explosion moteur ». Capot moteur ouvert mais appareil toujours manoeuvrable, il se pose sur la 09 en herbe. Après atterrissage, il tracte l’ULM jusqu’au hangar et croise les secours qui lui demandent « Où est l’autre avion ? ».
Il comprend alors qu’il y a eu une collision en vol.
L’enquête a montré que le DR-400 s’est « posé » sur l’ULM, au vu des traces de pneu et d’impacts. La roue principale gauche de l’avion a impacté le fuselage en arrière du cockpit de l’ULM, sa roue avant touchant le capot moteur, sectionnant câbles électrique et boîtiers d’allumage, touchant un point de fixation du bâti et la rampe d’injection gauche, d’où la perte de puissance totale du moteur. Par ailleurs, le lendemain de l’événement, l’ULM ayant été remis sous tension via sa propre batterie, la fréquence active sur la radio était réglée sur 125.500 MHz avec 120.700 en stand-by (la fréquence du SIV de Strasbourg dont la fréquence était devenue 120.400 la veille de l’événement). L’essai d’émission et de réception au sol ont montré que la radio de l’ULM fonctionnait nominalement.
Le DR-400 a impacté le sol avec une attitude à piquer et une forte inclinaison à gauche. Des traces de peinture ont été notées sur la bande de roulement et le flanc gauche du pneu avant, seuls dommages associés à la collision, les autres dommages résultant de l’impact avec le sol. La fréquence active affichée sur la radio était 123.500 avec 119.605 (Nancy-Essey) en stand-by.
Les observations sur les deux aéronefs confirment une collision latérale des deux aéronefs convergeant vers la piste, le DR-400 étant plus haut du fait de la finale moteur réduit en PTE, légèrement à droite de l’ULM. Aucun dommage structurel majeur n’a été noté suite à la collision sur les deux aéronefs, celle-ci entraînant l’arrêt du moteur de l’ULM et la perte de contrôle de l’avion. À aucun moment de l’approche, les deux équipages n’ont eu conscience de la présence d’un autre appareil. Ayant tous deux effectué leur message radio sans retour ni autre message, ils ont considéré être seuls dans le circuit.
L’instructeur en place avant droite du DR, à une hauteur d’environ une vingtaine de mètres, a vu soudainement un aéronef arriver par en dessous mais sans avoir le temps de réagir avant la collision. Le pilote du DR a aussi vu surgir l’aéronef sous l’avion. « Par réflexe et pour amortir le choc, il a tiré le manche et viré à gauche. L’avion a ensuite décroché et est tombé sur le tas de gravats dans l’axe de piste ».
Le pilote de l’ULM, par ailleurs contrôleur aérien militaire, a veillé plusieurs fréquences durant son vol local avant de sélectionner 123.500 pour son retour vers Lunéville. Mais « il précise que dans cet ULM, les instruments de sélection et d’affichage de la radio sont situés côté passager et non en face du pilote. Il indique avoir fait les annonces radio à l’approche de l’aérodrome, à la verticale, lors de la branche vent arrière, en étape de base et en finale. Il pense avoir entendu d’autres pilotes qui émettaient des messages sur la fréquence, certains se chevauchant ou étant difficilement audibles. Toutefois, il considérait qu’il était seul dans le circuit à Lunéville ».
Pour la synthèse du scénario, le BEA précise que le pilote de l’ULM, au retour d’un vol local,
« a très probablement sélectionné par erreur la fréquence 125.500 au lieu de 123.500 MHz.
Ses messages n’ont pas été entendus par les autres usagers de l’aérodrome et il pensait qu’il était seul dans le circuit d’aérodrome ». Ont contribué à la collision en vol :
– « la sélection erronée de la fréquence radio par l’un des pilotes, empêchant les communications et une bonne conscience de la situation de la part des pilotes des deux aéronefs en auto-information ».
– « l’absence de visibilité respective en raison des trajectoires d’approche des deux aéronefs : le DR-400 arrivant sous forte pente, en PTE, par-dessus et par-derrière l’ULM ».
Enseignements du BEA
Parmi les enseignements mis en avant par le BEA, depuis 2010, il est précisé que 20 accidents consécutifs à des collisions en vol entre deux aéronefs ont été enregistrés en France, dont 7 mortels ayant entraîné le décès de 16 personnes. Sur les 20 accidents, 6 dont 2 mortels sont intervenus en circuit d’aérodrome (4 morts). Sur ces 6 accidents, 5 ont eu lieu en situation d’auto-information, les pilotes utilisant alors les messages radio et l’observation visuelle pour localiser les aéronefs à proximité. Cinq abordages en auto-information présentaient soit une absence soit un manque de communication de la part d’au moins un des pilotes.
Pour aller plus loin…
Que dire de plus ? Des points déjà évoqués ici mais qu’il faut répéter :
– les collisions interviennent rarement par mauvaises conditions météo, quand peu de trafics sont en vol. La collision Zéphyr-DR-400 a eu lieu par conditions Cavok.
– l’expérience, les qualifications ou encore l’âge des pilotes n’entrent pas du tout en compte dans ce type d’accident. Le nombre de collisions reste faible mais leurs conséquences sont souvent dramatiques.
– tous les moyens disponibles doivent être utilisés. Par exemple, à l’arrivée ou à proximité d’un aérodrome et donc secteur à concentration de trafic potentiellement plus élevée, l’allumage des phares, même en plein jour, peut être un plus.
– la radio est un bon moyen pour se faire une « image mentale » du secteur et localiser les autres trafics mais cela ne suffit pas. D’ailleurs, le rapport du BEA précise que « la publication aéronautique ne mentionne pas que l’aérodrome (de Lunéville) est réservé aux aéronefs munis de radio ». Ce n’est donc pas parce que l’on entend personne sur la fréquence que l’on est
seul !
– par ailleurs, trop de messages radio sont imprécis. S’il y a plusieurs aéronefs dans le circuit de piste, le fait d’annoncer « début de vent arrière », « milieu de vent arrière » ou « fin de vent arrière », en fonction de la disponibilité de la fréquence, peut changer la donne et la compréhension de la situation pour les autres aéronefs…
– pour annoncer la prochaine verticale d’un terrain, il est nécessaire de donner sa position en 3 dimensions et bien souvent, il manque au moins 1 des 3 paramètres :
1) le cap d’arrivée, ou la provenance d’un autre aérodrome vers tel autre aérodrome,
2) l’altitude de la verticale,
3) la durée avant le passage de la verticale (ou l’heure de passage à la verticale).
– dans le doute, ne pas hésiter à questionner un autre aéronef si sa position est mal comprise. Ne pas hésiter à monter ou à descendre si deux trajectoires sont prévues à la verticale et à la même altitude. Il est préférable d’utiliser des altitudes « non rondes » (2.400 ft et pas 2.500 ft) pour disperser les trafics dans le plan vertical surtout à proximité des grandes villes où les TMA des aéroports « compressent » les VFR dans une faible tranche de hauteur…
– le « voir et être vu » est primordial mais ce système connaît aussi des limites et lacunes.
Pour améliorer le champ d’analyse visuelle, il faut mettre à contribution toutes les personnes présentes à bord, y compris celles sans culture aéronautique pour comprendre les messages radio.
– attention aux angles morts présents sur tout appareil, surtout si l’on rajoute des supports de GPS sur le pare-brise.
– attention aux pièges de certains appareils, comme une radio placée en place copilote avec une mauvaise vision de l’affichage, notamment sous certaines conditions de lumière solaire.
– attention au piège des « nouvelles » fréquences en 8.33 kHz où il est très facile d’afficher un .755 ou au lieu d’un .775. Après affichage, relire posément la fréquence en la répétant chiffre après chiffre pour la valider. ♦♦♦
Rapport du BEA en téléchargement :
CollisionFinale
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