Panne moteur en montée initiale suivie d’une perte de contrôle.
Juin 2025. Au départ de Chartres, un pilote accompagné de deux passagers prévoit un vol local en Cessna 172R, pour aller survoler la maison des passagers, voisins du pilote. Mise en route, roulage et « quelques minutes plus tard », c’est l’alignement en 27. Trente secondes après le décollage, vers 260 ft, la puissance du moteur diminue. Le pilote réagit en virant à droite, « en gardant une assiette à cabrer ». Des témoins voient ensuite l’avion partir en virage à droite, en descente. Le pilote perd le contrôle. Fortement incliné à droite, l’avion s’écrase entre deux maisons, à 800 m du seuil de piste 09. Avion détruit, trois décès.
L’enquête a démontré que « toutes les chaînes de commandes étaient continues » avant l’impact, les volets étant en position rentrés. Du carburant était encore présent dans les deux réservoirs d’aile. La position du sélecteur carburant avant la collision avec le sol n’a pas pu
être déterminée suite aux ruptures constatées.
Le 172 compte deux réservoirs de 56 gallons US soit 211 litres. Le carburant s’écoule par gravité des deux réservoirs structuraux vers le robinet sélecteur puis vers la nourrice.
Le carburant circule ensuite au travers de la pompe à carburant auxiliaire (électrique), par le robinet coupe-feu puis au travers du filtre vers la pompe à carburant (mécanique) entraînée par le moteur. Cessna Aircraft a indiqué que la nourrice contenait environ 0,25 US Gal.
soit 0,95 l. Les indications fournies par Cessna et Lycoming ont permis de calculer une contenance du circuit carburant entre sélecteur et répartiteur du carburant, soit 0,34 US Gal.
Lycoming a indiqué que pour ce Lycoming de 160 ch à injection, à 2.400 tr/mn, la consommation est d’environ 16 US Gal./h soit 0,34 US Gal consommé en 1 mn et 16 secondes. Au ralenti, la consommation entre 2,5 et 3 US Gal./h donne une durée de 7 à 8 mn pour cette même quantité. Le sélecteur carburant, avec son schéma, comporte trois positions, Right (réservoir droit), Left (réservoir gauche) et Both (les deux réservoirs sont sélectionnés). Non indiquée, une quatrième position est possible, la position fermée, à l’opposé de Both.
Pour éviter de passer le sélecteur par inadvertance sur Off, une sécurité a été prévue par Cessna. Le constructeur a précisé que ce type de robinet à quatre positions a été utilisé sur le modèle 172 jusqu’à l’arrêt de production en 1986. À la reprise de la production en 1996, une nourrice a été ajoutée au circuit carburant car l’avion bénéficie alors d’un moteur non plus à carburateur mais à injection. La nourrice étant située après le sélecteur, un robinet coupe-feu a été prévu pour, en cas d’urgence, interdire au carburant de passer de la nourrice au moteur. Avec ce nouveau dispositif, la position fermée a été condamnée.
L’étude de l’épave n’a révélé, par test pneumatique, « aucune sortie d’air au niveau des orifices d’alimentation droit et gauche, ce qui permet de confirmer que le robinet sélecteur a été retrouvé dans une position qui ne permettait pas le passage du carburant ». Des tomographies du sélecteur ont confirmé que celui était exactement en position fermée.
La sélection de cette position n’étant normalement pas possible en raison du mécanisme de blocage (ce dernier faisant appel à deux butées et une goupille), ce dernier a été examiné.
Les deux butées sont en place, la goupille est manquante et n’a pas été retrouvée. On ne peut donc dater sa disparition. Un débris, épousant la forme de la goupille et semblant être en polymère a été retrouvé, sans origine déterminée. Cessna a signalé au BEA un « précédent concernant cette goupille : un atelier de maintenance en avait demandé la référence à la suite de sa perte ».
Cessna indique que « des mouvements répétés de la poignée vers l’arrière, au-delà de la position Right ou Left, avec une force excessive, peuvent amener la goupille à déformer son logement. Le jeu ainsi créé peut alors permettre à la goupille de tomber. Le constructeur préconise l’usage de colle ou d’autre matière pour la fixer dans son logement.
Depuis la dernière visite périodique (50 h), en juin 2025, l’avion avait volé 32 h sans anomalie reportée. La dernière inspection du sélecteur avait eu lieu en mai 2025, lors d’une visite de 100 h. L’inspection consistait à vérifier, sans démontage, le bon fonctionnement dans les différentes positions et la présence des butées. Cette tâche de maintenance a été notée sur le compte rendu. Le mécanicien du club et celui du précédent propriétaire, un autre aéro-club, ont indiqué n’avoir jamais démonté le sélecteur ni constaté une fragilité des butées.
Le manuel de vol indique que le pilote doit vérifier que le sélecteur est sur Both lors de la prévol, avant la mise en route du moteur et avant le décollage. Après le vol, au parking, le manuel demande de placer le sélecteur sur Left ou Right pour éviter l’intercommunication
de carburant entre les réservoirs. Le décollage en lisse fait partie des procédures normales.
Des vidéos enregistrées par la passagère ont permis de noter le régime moteur. La dernière
(1 mn et 27 s) enregistre le vol depuis l’alignement jusqu’à la perte de contrôle. Elle montre le moteur en fonctionnement durant 1 mn et 14 s jusqu’à son arrêt. Le Lycoming a connu des fluctuations entre 2.300 et 2.500 tr/mn avant de diminuer à 2.000 tr/m avant l’extinction. Selon Lycoming, ces fluctuations sont compatibles avec un défaut d’alimentation en carburant.
La puissance réaugmente lorsque le moteur parvient à aspirer une « poche » de carburant.
La dernière vidéo permet « d’observer la position des volants et l’inclinaison de l’avion. Après l’extinction du moteur, le pilote vire à droite tout en appliquant un ordre à cabrer : le volant
est à environ 30% du débattement maximal à cabrer. L’avertisseur de décrochage retentit de manière continue durant les dernières secondes de la vidéo et les volants vibrent ».
Avant le vol de l’accident, le même jour, le pilote (77 aas, PPL de 2007, 1.286 hdv dont 4h25 dans les 30 derniers jours) avait réalisé deux vols, sur Cessna 152 (40 mn) et sur le 172 (38 mn). Avant le vol sur le 172, il avait procédé à un avitaillement (83 l). Il pilotait régulièrement les Cessna 152 et 172, et le Piper PA-28. Le 152 dispose d’une poignée coupe-feu (ouverte ou fermée) et le Piper d’un sélecteur à trois positions (Left, Right, Off). Il avait réalisé un vol de maintien de compétence en décembre 2024, dispensé par le responsable pédagogique du club, sur Cessna 152. Le programme comprenait un exercice de panne après décollage, avec un résultat jugé satisfaisant. Il a mentionné que le pilote ne faisait pas toujours un briefing avant décollage et qu’il avait insisté parfois sur ce point. Les instructeurs du club avaient identifié deux zones propices à un atterrissage forcé au décollage en 27.
En conclusion, pour le BEA, « il est très probable que l’arrêt du moteur a été consécutif à un défaut d’alimentation en carburant alors que le robinet sélecteur était en position fermé. Il est possible que, peu avant le décollage, le pilote ait tourné par erreur la poignée de sélection des réservoirs dans la position entraînant la fermeture du robinet. Il est possible que ce positionnement erroné ait été permis par la disparition de la goupille destinée à l’empêcher ».
Au cours des cinq dernières années, le BEA a relevé six rapports d’accidents ayant mis en évidence un désamorçage du circuit carburant à la suite d’une mauvaise position du sélecteur, avérée ou suspectée. Le BEA a mis en ligne par le passé une étude portant sur la diminution de puissance du moteur au décollage. Remis à jour récemment, les chiffres relatifs à ce type d’accident « confirment que dans 3 cas sur 4, lorsque le pilote a procédé à une franche altération de cap ou à une tentative de demi-tour, l’issue a été fatale ».
Messages de sécurité
– Enjeux sur le risque de diminution de la puissance du moteur en montée initiale
Le BEA indique : « Le risque de diminution de la puissance du moteur en montée initiale
est un risque connu et abordé notamment lors de la formation initiale et les contrôles de compétences des pilotes. Toutefois, en situation réelle, le stress généré par la situation et l’effet de surprise peuvent amener un pilote à agir différemment de ce qu’il aurait fait
lors de l’entraînement ».
« L’étude réalisée par le BEA en 2021 listait plusieurs principes de sécurité pouvant atténuer
le risque, notamment le suivi rigoureux des check-lists et la réalisation du briefing sécurité avant décollage. Ce briefing reprend les actions à adopter si une panne survient lors du décollage, ce qui permet de stocker ces informations dans la mémoire à court terme du pilote. Une bonne pratique consiste à le réaliser à voix haute même si le pilote est seul à bord. La sensibilisation des pilotes quant aux enjeux de ce briefing permet également une meilleure prise de conscience de l’importance de celui-ci ».
« Il ne doit pas être générique et réalisé de manière machinale, mais doit prendre en compte les conditions et les menaces éventuelles du jour et du lieu. En particulier, la connaissance
de l’environnement de l’aérodrome est primordiale : le pilote doit prendre en considération les options disponibles en cas de panne moteur après le décollage. Ces options incluent la direction privilégiée pour tout virage d’urgence vers des sites d’atterrissage, en fonction de l’altitude, des conditions de vent, des obstacles et du relief ».
Le BEA ajoute : « Certains instructeurs enseignent à leurs élèves à mimer les gestes à accomplir en cas de panne moteur au décollage, notamment concernant l’assiette à piquer.
Le fait d’avoir effectué ou simulé le geste au préalable avant le vol peut permettre que ce geste soit exécuté de façon quasi automatique. L’action ne relève plus alors d’une analyse de la situation suivie d’une prise de décision, mais du réflexe ».
« En cas de diminution de la puissance en montée initiale, le demi-tour est parfois appelé « virage impossible ». Même lorsque la hauteur permet théoriquement cette manoeuvre, elle nécessite une bonne technicité de pilotage. Cette manoeuvre n’est en général pas enseignée, car un entraînement en situation réelle, à faible hauteur, présente un risque majeur. Pourtant, avec de l’expérience, des pilotes pourraient estimer à tort qu’ils détiennent les aptitudes de pilotage requises pour entreprendre cette manœuvre ».
L’étude BEA et sa mise à jour indiquent que, « pour les accidents recensés, les collisions avec des obstacles en vol contrôlé ou les amerrissages forcés n’ont pas conduit à des blessures mortelles, ce qui montre que le maintien du contrôle de l’aéronef est prioritaire ».
Que dire de plus ?
Il faut utiliser les rapports du BEA pour en noter les conclusions, notamment la chaîne d’événements menant à l’accident, pour avoir des connaissances et briser cette chaîne avant l’issue fatale. Au risque d’enfoncer des portes ouvertes, il faut répéter qu’après une panne moteur, la première chose à faire est de faire voler l’appareil, donc de le mettre sur une trajectoire de descente (assiette à piquer) pour éviter la perte de contrôle. Le réflexe doit être immédiat…
La panne partielle de puissance, devenue d’actualité après des accidents majeurs (elle fait désormais partie du cursus du PPL outre-Manche), a donné lieu à la diffusion d’information sur le sujet, notamment qu’elle entraîne plus d’accidents mortels que la panne totale où la seule issue est l’atterrissage forcé. Une panne partielle, dont on ne connaît pas bien l’origine ni la durée (le moteur va-t-il s’arrêter ou non) ouvre un champ de solutions plus important mais avec moins d’énergie (vitesse faible) et peu de hauteur, les marges restent faibles et il faut rester à portée d’un terrain utilisable en cas d’atterrissage forcé.
Le demi-tour est une illusion pour différentes raisons. La pente de montée des avions légers (ce peut être moins le cas pour certains ULM bien motorisés) s’avère faible, plus faible que la pente de descente moteur coupé, surtout en virage avec augmentation du taux de chute. De plus, ce n’est pas 180° de secteur qu’il faut réaliser mais bien plus pour revenir sur l’axe de la piste et s’aligner à contre-QFU.
La solution la plus sûre demeure de garder l’axe, avec une tolérance de 30° de part et d’autre. Évidemment, si le vent est de travers, selon la hauteur, on pourra virer au-delà de 30° de secteur pour s’aligner face au vent et ainsi diminuer la vitesse à l’impact. Dans tous les cas, le retour au sol doit se faire à la vitesse minimale (énergie cinétique), donc avec les pleins volets et surtout ailes à plat.
D’autres points sont à préciser au-delà du rapport factuel du BEA. Il faut prendre en compte le type d’arrêt du moteur. Si cet arrêt s’est déroulé progressivement, ce peut être suite à un givrage carburateur (peu probable à pleine puissance au décollage mais possible en croisière ou en descente avec une puissance réduite). Si l’arrêt est très rapide, c’est un manque de carburant et le premier réflexe à avoir est de changer de réservoir et de faire le point ensuite… Avec la pompe électrique laissée sur marche en montée initiale ou sans elle si elle a déjà été coupée durant la montée, la priorité étant du côté du sélecteur carburant. D’où sur un appareil à plusieurs réservoirs, d’avoir bien en tête la répartition du carburant avant de décoller pour éviter de passer sur un réservoir vide.
En été, par temps très chaud, si le moteur connaît des à-coups (ratés irréguliers), ce peut être suite au phénomène de vapor-lock. La mise en route de la pompe électrique est à prévoir avec aussi un changement de réservoir. Certaines baisses de puissance, non répétitives, de durée plus ou moins longues, peuvent aussi provenir d’un problème de pipe d’alimentation, dont le dessertissage est en cours au niveau du bas carter (problème connu sur Lycoming), avec une prise d’air diminuant la pression d’admission.
Il faut éviter la routine et donc les actions faites par habitude, machinalement, en prenant le temps de les réaliser avec réflexion. Le syndrome de la précipitation est à éviter, souvent synonyme d’erreurs à venir. Le rapport du BEA indique le Cessna 172 s’est aligné quelques minutes seulement après la mise en route. Il serait resté un peu plus longtemps au sol, le moteur aurait calé avant l’alignement. Des rapports d’accidents montrent qu’il peut y avoir suffisamment de carburant dans les canalisations pour alimenter quelques minutes un moteur, même avec le sélecteur fermé.
Par le passé, des accidents ont été notés à la suite d’un alignement trop brutal (cas de Beech Baron, modèles anciens), le carburant étant centrifugé lors du virage d’alignement au sol, amenant à un désamorçage du moteur au moment du décollage – le tout amenant le constructeur à augmenter les cloisons dans les réservoirs pour limiter les déplacements latéraux du carburant.
La check-list ne doit pas être ânonnée mais lue avec l’oral en phase avec les vérifications manuelles. Pour le sélecteur carburant, il peut être utile de mettre la main dessus, de vérifier sa position et de la contrôler tactilement, sélecteur bien dans le cran souhaité (action-contrôle). Le bilan carburant doit prendre en compte la répartition dans les différents réservoirs. Sauf mention contraire dans le manuel de vol, le réservoir le plus proche du moteur est à préférer, limitant la distance réservoir-carburateur.
Certains aérodromes, progressivement absorbés par l’urbanisation, offrent peu de portes de sortie en montée initiale. Chartres en fait partie, un récent rapport d’accident également au décollage en 27 en atteste. Mais on pourrait lister bien d’autres aérodromes comme Lognes, Quiberon, Annecy, Biarritz… Si votre terrain est dans une telle situation, les choix possibles sont connus. Si ce n’est pas votre terrain d’attache, de nos jours, un passage sur GoogleEarth peut être utile pour avoir en tête différentes options durant la montée initiale, phase critique. ♦♦♦
Rapport complet du BEA à télécharger :
172Chartres
Pour aller plus loin :
– Etude du BEA sur la diminution de la puissance du moteur au décollage
– Diminution de la puissance au décollage
– Procédures d’urgence : panne totale ou partielle du moteur
– Panne moteur !
– Des ratés moteur… changement de réservoir
– Gérer une perte partielle de puissance au décollage
– Enseigner la panne partielle de puissance
– L’impossible virage
– La tentation du retour au terrain
– Défaillance du moteur et perte de contrôle
– De la panne moteur en montée initiale