Quelques rappels sur le Compte-rendu d’événement Sécurité Aviation générale…
Quand ce concept est sorti en 2015, il était alors question de « Notification », sujet présenté sur ce site le 2 octobre 2015 et le formulaire de l’époque dévoilé le 18 novembre 2015. La « Notification d’événement » est une exigence imposée par le règlement (UE) 376/2014 du Parlement européen en date du 3 avril 2014 et le règlement d’exécution (UE)2015/1018 de la commission en date du 29 juin 2015. Ce n’est donc pas vraiment nouveau…
Mais la notification d’événement, devenue obligatoire, tarde à entrer dans les moeurs si l’on écoute les retours de la Direction de la Sécurité de l’Aviation civile (DSAC). Toutes disciplines confondues, il y aurait encore des incidents et même des accidents (au sens où la machine n’est plus en état de reprendre aussitôt le vol…) qui ne seraient pas déclarés, passant ainsi à la trappe des statistiques mais aussi de la prise en compte pour mener des campagnes de sécurité ciblées sur tel ou tel type d’événement.
Depuis, dans un milieu aéronautique déjà submergé d’acronymes divers et variés, on est passé de la « notification d’événement » au… CRESAG, alias le Compte-Rendu d’Evénement de Sécurité Aviation Générale et son formulaire – ça fait tout de suite plus sérieux… Mais cette procédure reste encore peu utilisée malgré l’obligation de notifier bon nombre d’événements, dont notamment tous ceux ayant mis en jeu la sécurité sans forcément entraîner une issue dramatique. Les différentes fédérations aéronautiques et sportives, regroupées au sein du CNFAS, ont donc été appelées dernièrement à faire la « promotion » du CRESAG, notamment auprès des instructeurs et dirigeants de DTO (Declared Training Organisation pour ceux qui n’auraient pas suivi)…
Or, une confusion apparait souvent dans les esprits avec les Rex mis en place ces dernières années par plusieurs fédérations, de l’avion au vol à voile, qui sont déjà des « retours d’expérience » suite à des événements mineurs ou majeurs, ayant ou non entraîné des dommages. Il faut donc bien comprendre la différence entre Rex et CRESAG même si les « domaines de vol » de ces deux « procédures » peuvent connaître des points communs…
Le Rex d’un événement est « remonté » par un pilote au niveau de la fédération gérant le type de son aéronef (avion, planeur, ULM, hélico…). Après analyse et ajout ou non de commentaires par la commission fédérale en charge de la sécurité, ce Rex devient consultable par tous les pratiquants de la discipline sur le site internet de la fédération concernée. Ceci permet à tous les pilotes d’en prendre connaissance et ainsi d’avoir l’attention attirée sur telle ou telle situation potentiellement à risque ou telle ou telle menace. Les instructeurs peuvent s’en servir comme point de départ d’un cours ou pour des rappels de sécurité avec des exemples pratiques réellement vécus. Les Rex permettent d’intégrer les commentaires de l’auteur et donc de développer une analyse basée sur les facteurs humains. Une fois déposé, un Rex n’a pas de suite administrative pour son auteur.
Le CRESAG est un formulaire – à remplir en ligne – plus « fermé » avec des cases à cocher même si la description de l’événement doit être rédigée. Le destinataire du CRESAG est la DSAC/IR de votre région de rattachement (même si l’événement a eu lieu à l’autre bout de la France…) qui fait suivre à la DSAC « nationale ». Cette dernière va s’en servir pour notamment alimenter sa propre base dans le cadre du Plan de sécurité de l’Etat (PSE) et définir des axes d’intervention pour les campagnes annuelles mises en place avec affiches, brochures, présentations dans des réunions à destination des instructeurs et dirigeants d’aéro-clubs. La DSAC va aussi alimenter une base de données européenne (ECCAIRS pour European Co-ordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems) qui regroupe tous les événements concernant l’aviation européenne à tous les niveaux : de l’aviation commerciale aux ateliers de maintenance.
Ainsi, un Rex ne remplace pas un CRESAG et vice-versa. Généralement, le niveau de l’événement n’est pas identique. Un Rex peut concerner le simple oubli d’une barre de traction sur un avion laissé au parking, surtout si la barre a été vue avant la mise en route. Un CRESAG n’a pas alors lieu de voir le jour. C’est moins le cas si la barre n’a pas été vue, le moteur a été mis en route et l’hélice a été brisée, avec des morceaux endommageant des avions à proximité. L’avion étant immobilisé, le CRESAG s’impose car la sécurité a été mise en jeu, notamment pour les personnes à proximité. Mais dans ce cas, un Rex est également bien vu pour faire remonter l’information à la fédération concernée. Il peut donc y avoir parfois la nécessité de faire les deux procédures…
Rex et CRESAG reposent sur le principe de la « culture juste ». Une erreur reconnue ne doit pas engager de « complications » pour son auteur. Cela ne serait pas le cas si l’erreur était volontaire ou répétitive dans le temps… Dans les deux cas, les informations transmises demeurent confidentielles. Les deux procédures peuvent être effectuées par un pilote même si pour le CRESAG, la DSAC préfère que ce soit au sein du club que le formulaire soit rempli. Ce dernier doit être envoyé dans les 72 heures après connaissance de l’événement. Si seuls les éléments factuels sont envoyés dans un premier temps, il restera 1 mois au club pour compléter le formulaire avec une première analyse et 3 mois pour l’envoi de l’analyse finale.
Par analyse, il faut comprendre la prise en compte de l’événement et donc les mesures prises par le club pour qu’un tel événement ne se reproduise pas à l’avenir. Ce peut être une modification du matériel, l’élaboration d’une nouvelle procédure, une information à tous les membres, la modification d’une check-list, etc. Si l’on en croit les textes européens, le non envoi d’un CRESAG serait passible d’une amende de plusieurs milliers d’euros ! La DSAC a déjà prévenu qu’elle ne mettrait pas en oeuvre cette approche répressive, ce qui serait assurément contre-productif, la démarche devant être pédagogique en matière de sécurité des vols…
Le formulaire CRESAG est en ligne sur le site de la DGAC. Il a été modifié en mars dernier. Ses 4 page sont indissociables et doivent être envoyées lors de la notification initiale et/ou la notification de l’analyse. Il faut bien cocher les destinataires prévus, pouvant aller du BEA à la DSNA (Navigation aérienne) selon son contenu.
Selon les chiffres communiquées par la DGAC, environ 70.000 notifications seraient faites par an sur la base ECCAIRS, toutes activités confondues. Ceci concerne essentiellement l’aviation commerciale pour l’instant, les 800 CRESAG issus de la dépose d’un Rex sur le site FFA ne représentant qu’une goutte d’eau. Le traitement des CRESAG a donné lieu à la DSAC à une base de données très visuelle permettant de segmenter les CRESAG par domaine aéronautique (commerciale, armée de l’air, aviation générale), par région, par type d’événement (perte de contrôle, collision au sol, panne moteur, atterrissage dur…), etc. On peut ainsi remonter progressivement jusqu’à un formulaire CRESAG donné. Il se pourrait qu’une partie de cette base de données soit prochainement accessible au niveau des fédérations pour prendre en compte les événéments dans leur domaine… ♦♦♦
Pour aller plus loin, la page « Notification » sur le site de la DGAC
https://www.ecologique-solidaire.gouv.fr/notifier-incident
– Lien vers une brochure sur la notification obligatoire, avec des Flash-Codes permettant de consulter tous les événéments concernés.
https://www.ecologique-solidaire.gouv.fr/sites/default/files/Guide_reglement-376-2014.pdf
– Lien vers le formulaire CRESAG
https://www.ecologique-solidaire.gouv.fr/sites/default/files/Formulaire_aviation_generale.pdf
– D’autres formulaires concernent l’aviation commerciale, la navigation aérienne, l’exploitation aéroportuaire et ci-dessous la maintenance/gestion au maintien de navigabilité pour les ateliers
https://www.ecologique-solidaire.gouv.fr/sites/default/files/Formulaire_maintenance_gestion_navigabilite.pdf
– En cas d’accident ou d’incident grave, notifier immédiatement la permanence du BEA au 01 48 35 86 54, envoyer également une copie de ce compte rendu à permanence@bea.aero
– En cas de collision aviaire, remplissez le formulaire complémentaire et envoyez également une copie de ce compte rendu au STAC via
http://www.stac.aviation-civile.gouv.fr/picaweb/auth/download/11
– Si l’évènement implique la gestion du trafic aérien, envoyez une copie à la DSNA via
do-analyse-incident@aviation-civile.gouv.fr
– Si l’évènement implique l’exploitant d’aérodrome et/ou l’organisme en charge de la maintenance de l’aéronef, envoyez une copie de ce compte rendu à ce(s) dernier(s).