Problème de pression d’huile ou panne électrique ?
Inscrit quelques mois plus tôt dans ce club, le pilote (95 heures de vol dont 15 environ sur
DR-400, dont une heure pour être lâché à son arrivée au club) a prévu un vol avec un membre de sa famille. En ce mois de novembre 2024, le DR-400/120 est juste sorti d’une visite 50 heures le matin même. Au démarrage du Lycoming, l’hélice fait un quart de tour mais le moteur ne démarre pas. Il injecte du carburant, essaye trois ou quatre fois mais n’arrive pas à démarrer. Il prévient le mécanicien qui tente de démarrer, sans succès, indiquant que la batterie est déchargée. Il met donc la batterie en charge durant 25 minutes et le moteur démarrant alors sans problème, le pilote décide d’effectuer le vol prévu.
Déroulement du vol
Après mise en route, l’aiguille du voltmètre est dans la plage rouge inférieure. Il sait que sur cet avion, l’aiguille met longtemps à venir dans la plage verte, ayant rencontré le phénomène à chaque vol, y compris en instruction. Lors de son précédent vol, ce n’est qu’après 25 mn de vol que l’aiguille était passée dans le vert. Ainsi, il était « habituel et admis au sein du club que le vol puisse être entrepris malgré l’aiguille du voltmètre dans la plage rouge inférieure ».
Le BEA précise que « les responsables du club indiquent qu’ils avaient connaissance d’une charge faible au démarrage et lente à augmenter, toutefois dans la plage verte du voltmètre ».
Sans noter aucune autre anomalie, le pilote décolle pour un vol prévu le long du littoral méditerranéen. Après avoir quitté la CTR, les échanges avec son passager via l’intercom deviennent difficiles, avec des grésillements puis l’impossibilité d’échanger. Les échanges avec le contrôleur du SIV étant normaux, il poursuit son vol. Quelques minutes avant d’arriver à son point de demi-tour, le pilote entend un bruit important provenant du moteur. Paramètres moteur contrôlés, aucune alarme. Un bruit « inhabituel » du moteur est à nouveau entendu mais sans anomalie affichée. Le rapport précise ailleurs qu’il utilisait un casque avec réduction active du bruit (ANR) et « que cela peut altérer la perception des bruits » – la perte de la fonctionnalité ANR suite à la panne électrique a modifié le niveau sonore perçu.
Peu après, il note une baisse progressive et rapide de la pression d’huile, mais aiguille dans la zone verte. Ayant fait demi-tour, il contacte le SIV mais sans succès. Il constate que la radio est éteinte. Il tente de la rallumer à plusieurs reprises mais sans succès. Idem pour la seconde radio qui n’affiche pas de fréquence même s’il entend des communications. Il tente de passer un message mais personne ne répond. Se trouvant en panne radio, ne pouvant rejoindre Béziers situé en CTR, il vise un déroutement vers Lézignan ou Bédarieux.
Vérifiant les paramètres moteur, il constate que l’indication de la pression d’huile est désormais dans la zone rouge sans être à zéro. Aucun voyant d’alarme n’est allumé. Il ne se souvient
pas de l’indication de température. Il vérifie les disjoncteurs et n’envisage pas qu’il puisse s’agir d’une panne électrique. Il précisera par la suite que « pendant tout le vol, l’aiguille du voltmètre n’est jamais passée dans la zone verte ».
Les paroles d’un instructeur lui reviennent alors pour gérer une diminution importante de la pression d’huile : interrompre le vol. Ne pouvant atterrir sur une plage en raison de la présence de personnes, il cherche un champ adapté pour l’atterrissage en campagne. Il émet alors un Mayday, effectue une reconnaissance du champ choisi, notant qu’il s’agit d’un « champ labouré » et que « la longueur était suffisante ».
Prise de terrain, configuration un cran de volets, diminution de la puissance, vitesse de 150 km/h, réchauffage carburateur tiré, pompe électrique On, il sort deux crans de vols en approche finale avant d’afficher 100 km/h. En courte finale, il se rend compte « qu’il s’agissait d’un champ de vignes. Il a estimé qu’il était dangereux de remettre les gaz en raison du risque de la diminution de la puissance du moteur à faible hauteur et du survol d’une agglomération. Il a donc décidé de poursuivre l’atterrissage ». L’avion s’est arrêté brutalement avant de se retourner. L’équipage a évacué sans difficulté.
Scénario dressé par le BEA
« Depuis plusieurs mois, il semble que l’aiguille du voltmètre au tableau de bord de l’avion restait dans la plage rouge inférieure à chaque mise en route, avant de passer lentement dans la plage verte au cours du vol. Les vols n’avaient pas été suspendus et aucune recherche de panne n’avait été effectuée dans cette période. L’enquête n’a pas permis de comprendre l’origine exacte de ce dysfonctionnement ».
« Trois jours avant l’accident, un pilote avait signalé une panne de l’alternateur sans allumage du voyant ambre « Charge ». L’encadrement du club n’a pas porté une attention particulière à ce dysfonctionnement : il n’a pas considéré qu’il y avait une possible défaillance du système de détection de panne de l’alternateur et n’a pas engagé de recherche de panne. Au cours de la visite 50 heures effectuée le matin même, le mécanicien avait notamment vérifié le bon fonctionnement de l’alternateur et prévu de changer le voltmètre, défectueux selon lui, lors de la prochaine visite » sans recherche de panne supplémentaire.
Facteurs contributifs
Le BEA a recensé les facteurs contributifs à la panne électrique non détectée par le pilote :
– des anomalies sur le système électrique : défaut de serrage d’un câble de mise à la masse de l’excitation de l’alternateur ayant entraîné un défaut de fonctionnement du système de charge de la batterie, défaut de la détection de panne du régulateur de tension ayant entraîné l’absence d’allumage du voyant « Charge » servant à avertir le pilote d’une panne de l’alternateur, la faible autonomie de la batterie.
– le maintien de l’exploitation de l’avion malgré des indications de dysfonctionnement du système électrique, notamment : faible charge indiquée par le voltmètre lors des deux vérifications requises avant le décollage qu’il était devenu pour certains pilotes habituel d’ignorer, la non-prise en compte de l’absence d’indication de panne de l’alternateur.
– des recherches de panne incomplètes ou inappropriées.
Ont pu contribuer à l’analyse erronée du pilote ainsi qu’à sa décision d’interrompre le vol rapidement : un stress important, sa faible expérience pouvant compromettre sa compréhension de la panne électrique, l’absence d’allumage du voyant « Charge » qui ne favorisait pas l’identification de la panne électrique et ses conséquences, l’augmentation du bruit du moteur perçu (biais de confirmation en faveur d’un dysfonctionnement du moteur), connaissance partielle de la procédure « Chute de pression d’huile (zone rouge) » par le pilote qui n’a pas vérifié l’indication de température sans doute en raison de sa faible expérience.
Enseignements de sécurité
Le BEA rappelle certains points concernant l’identification et la gestion d’une panne électrique : « Lorsque le fonctionnement de l’alternateur est en défaut, la panne électrique se manifeste de manière progressive : les équipements électriques sont perdus les uns après les autres,
en particulier en fonction de leur consommation électrique e de la diminution de la charge
de la batterie. Une panne électrique n’a pas d’impact immédiat sur le vol, mais peut mettre en défaut certains indicateurs de paramètres du moteur ».
« La surveillance du voltmètre ou l’allumage du voyant d’alarme associé à un défaut de charge permet d’alerter le pilote concernant la panne d’alternateur. Ce dernier devra alors couper tous les équipements électriques non indispensables pour limiter la consommation électrique au minimum et conserver l’autonomie restant de la batterie pour les actions essentielles à la poursuite du vol. L’absence d’indication de panne d’alternateur peut induire
le pilote en erreur dans sa recherche d’identification de la panne ».
Pression et température d’huile
On peut rajouter quelques points à ce rapport, notamment sur la gestion d’une évolution de la pression d’huile. Sans huile, le moteur va serrer et donc la menace est sérieuse mais il faut trier les données. Si la pression d’huile évolue et va sortir ou sort déjà de la plage verte, par le haut ou le bas, il est préférable de revenir au sol dès que possible mais sans urgence tant que l’on n’a pas contrôlé l’évolution de la température de l’huile. Cela doit faire partie de la formation théorique (gestion des pannées) lors de la formation pratique.
Pression et températures sont liées. Si la pression d’huile évolue tandis que la température reste stable, l’urgence est moindre. Il se peut que cela soit dû à une panne de l’indicateur de pression. L’idéal est donc de rejoindre l’aérodrome le plus proche, en surveillant l’évolution de paramètres moteur, mais en évitant l’atterrissage forcé. Par contre si les indications de pression et de température d’huile divergent de leurs valeurs nominales, la probabilité de deux pannes simultanées des deux indicateurs est très faible. Le risque d’un arrêt moteur est bien là
et un atterrissage forcé en bénéficiant encore de la puissance moteur est donc à envisager rapidement mais sans urgence, sauf si un terrain se trouve à une poignée de minutes de vol,
à rejoindre alors à puissance minimale avec une trajectoire permettant un atterrissage en campagne.
Le rapport du BEA attire aussi l’attention sur les signaux plus ou moins faibles, annonciateurs de problèmes potentiellement majeurs à venir, d’où l’importance de les prendre en compte en amont. Il est aussi question de ne pas dévier des procédures et/ou des bonnes pratiques. Cela doit sensibiliser les pilotes au fait que ces procédures, ces bonnes pratiques sont issues de l’expérience acquise au fil des années, notamment après des accidents. Leur objectif est ainsi de protéger les pratiquants face à une menace et/ou leur permettre de s’adapter rapidement à une situation indésirable rencontrée lors d’un vol.
Mais parfois, sous l’effet du temps, par « simplification » excessive, par « habitude », il y a le risque d’une acceptation collective à déroger à la « norme ». Des divergences sont alors normalisées. La déviance devient ainsi une nouvelle norme, bien que s’écartant des us et coutumes reconnus comme fiables. Si c’est involontairement, ponctuellement, sous la pression temporelle par exemple, c’est une erreur. Si c’est volontairement, régulièrement et accepté de tous, cela peut devenir une faute. ♦♦♦
Rapport du BEA en téléchargement :
DR400PanneElectrique