Un tournevis limite l’action du manche en tangage sur un Cap-10B.
En septembre 2025, le pilote d’un Cap-10B effectue un vol de contrôle à l’issue d’une vérification de la chaîne de commande de profondeur car un effort inhabituel a été noté lors de vols précédents. En juillet précédent, une visite annuelle de l’appareil avait eu lieu, effectuée par un mécanicien indépendant dans les locaux du propriétaire de l’avion, SNC Aeroflot, exploité par Locavions Aéro Services, qui loue le biplace au Pau Pyrénées Air Club.
Le contrat de location longue durée comprend l’entretien de l’avion et l’assurance.
Cette visite annuelle prévoit notamment pour la chaîne de profondeur une « vérification fonctionnelle, une vérification du sens de déplacement et de l’absence de points durs et
de jeux excessifs, un examen visuel de la chaîne de pied du manche à la gouverne, une vérification de l’état du plancher support et de l’ensemble du premier renvoi de profondeur, une inspection des câbles supérieur et inférieur et une vérification de leur tension ».
La visite annuelle comprend également « une dépose des sièges pour examen visuel des rails et examen détaillé des fixations des sièges et des rails, ainsi qu’un examen détaillé de la structure du fuselage dans sa partie centrale après dépose des sièges et du cache de pied
du manche ». Les travaux ont été effectués « par un salarié de Locavions Aéro Services ne détenant pas de licence Part 66, sous le contrôle d’un mécanicien indépendant Part 66 ». L’Approbation pour remise en service (APRS) est signée sous réserve d’un vol de contrôle satisfaisant. « Une vérification qu’aucun outil, équipement, pièce ou matériel étranger restant dans l’avion est notée sur le compte rendu de travaux ».
Vol de contrôle en sortie de visite
Le vol de contrôle technique, réalisé fin juillet, conforme au programme déclaré, a duré 18 mn sans révéler d’anomalie. À la suite de ce vol de contrôle, une première séance de voltige
(18 mn, +4,2/-2,9 g) est effectuée. Le lendemain, deux séances sont réalisées (26 mn, +4,1/-1,6 g et 18 mn, +4/-1,7 g). Le même jour, au troisième vol, « un effort important sur la commande de profondeur a été constaté et le vol interrompu après 12 mn (+3,9/-3,2 g) ».
Pour ce quatrième vol, le pilote, instructeur voltige, a ainsi constaté un effort inhabituel sur la commande de profondeur, lors d’un programme de voltige après une période d’interruption d’activité suite à l’immobilisation de l’avion. Lors de cette séance, « à la fin d’une ressource positive de sortie de vrille dos, il a constaté qu’il avait des difficultés pour stabiliser l’avion en vol horizontal et maintenir le palier : l’avion avait tendance à poursuivre la ressource positive. Lors de la figure suivante, des tonneaux en virage, la commande de profondeur lui a semblé plus dure qu’à l’accoutumée. Il a pensé que c’était lié au fait qu’il n’avait pas fait de voltige récemment ».
« Lors de la figure suivante, il a constaté de nouveau un phénomène similaire à celui rencontré lors de la fin de ressource : cette fois, l’avion avait tendance à poursuivre le mouvement de tangage négatif. Surpris par le comportement de l’avion, il a remis les ailes à plat et décidé d’interrompre le vol. Alors qu’il réduisait la puissance pour décélérer et entamer la descente, l’avion a piqué brutalement. Le pilote a tiré franchement sur le manche pour contrer ce mouvement. Pensant à un déroulement intempestif du trim, il a tenté de compenser l’avion, sans effet. Pour maintenir l’avion en palier, il devait tirer à deux mains sur le manche.
Il est cependant parvenu à atterrir, avec une vitesse élevée, en configuration de volets 1 ».
Avion arrêté de vol et intervention technique
Au parking, débattement, position et compensation de la profondeur ont été vérifiés et trouvés nominaux. L’avion est arrêté de vol, retourné à l’atelier, Rex et Cresag sont adressés à la DSAC, au BEA et à l’OSAC. À l’examen de l’avion, il constate une « légère usure d’un tasseau structurel du fuselage de part et d’autre de la plaque guide en téflon. En tirant modérément sur le câble depuis la poulie de renvoi, il a réussi à reproduire le passage du câble à côté de la cale.
Il explique qu’en facteur de charge négatif, le câble supérieur est plus détendu et la flèche du câble est orientée vers le dessus du fuselage. Il pense que du fait de l’angle du tasseau avec le câble et de la marge entre la cale et le tasseau, accentuée par l’usure de ce dernier, il est possible que le câble puisse se loger à cet endroit sous facteur de charge négatif et occasionner une friction voire un blocage. Il a suggéré le remplacement de la plaque ».
Ainsi, à la suite de ce constat d’un effort inhabituel sur la commande de profondeur, une intervention technique a lieu. La plaque de téflon guidant le câble de profondeur est remplacée par une plaque plus longue et plus épaisse. Un nouveau contrôle de la chaîne de profondeur est réalisé par un autre mécanicien Part 66 indépendant après APRS. Le support d’axe du tab de profondeur est remplacé par le mécanicien Part 66 indépendant ayant
réalisé la visite annuelle. Le détenteur du certificat de type (CEAPR), consulté, indique ne pas avoir de remarque ou suggestion d’action à mener sur la base des éléments fournis.
« L’absence d’anomalie notable lors des essais de débattement des commandes au sol, d’une part et les échanges avec l’un des pilotes concernés, d’autre part, ont amené les mécaniciens à concentrer les vérifications sur la partie arrière de la chaîne de commande de profondeur » précise le BEA.
Nouveau vol de contrôle
Ainsi, un pilote du Pau Pyrénées Air Club décolle pour un vol de contrôle. Il avait déjà effectué le premier vol après la visite annuelle, ayant alors ressenti un « point dur » en tangage lors d’une manoeuvre mais sans pouvoir reproduire le phénomène et ayant mis cela sur le compte d’une expérience récente faible sur le type. Le pilote des deux vols suivants avait lui aussi ressenti ce point dur, mettant alors l’interférence sur le compte de son passager. Le quatrième vol avait finalement mené à l’arrêt des vols après un grave problème de contrôle en vol.
Pour ce nouveau vol de contrôle après les dernières interventions techniques, le pilote a décollé en prévoyant d’évoluer entre 3.000 et 5.000 ft afin d’avoir le temps d’évacuer si besoin. Le programme prévoit des figures en positif puis progressivement en négatif. Il « commence par effectuer des huit paresseux, des boucles puis des trajectoires sur le dos. L’avion réagit parfaitement aux ordres au manche ». L’avion est ensuite mis sur le dos puis en montée à 45°. Des tonneaux à facettes, à gauche et à droite, suivent. Cherchant à revenir en palier sur le dos, « il ressent un blocage de la commande de profondeur ».
Ce blocage l’empêche de tirer le manche en arrière. Quand il remet « l’avion en vol ventre
par un demi-tonneau à gauche, l’avion prend une assiette à piquer. Le pilote tente de reprendre le contrôle de l’avion sans succès et l’évacue ». Avant toute séance de voltige,
il avait pris l’habitude de répéter « la procédure d’évacuation en la mimant. Il considère que cette pratique vue lors de sa formation à la voltige lui a fait gagner un temps précieux grâce à l’automatisation de la prise de décision et de l’exécution de l’évacuation ».
Examen de l’épave
L’avion entre en collision avec le sol dans une zone boisée, avec « une importante assiette à piquer et une trajectoire presque verticale, à très forte énergie ». Le site est recouvert de débris de petite taille dispersés dans un rayon d’une trentaine de mètres. La verrière n’a pu être retrouvée. « L’examen des commandes de vol a été limité par le niveau de destruction de l’épave » mais « la continuité des commandes de direction, de profondeur, du compensateur de profondeur et des volets a néanmoins pu être vérifiée » et « deux morceaux d’un même tournevis de type Tom Pouce ont été retrouvés dans l’amas de débris principal ».
Par ailleurs, « la compression du tube de torsion (dans la partie avant de la chaîne de profondeur) se situe dans la zone où un corps étranger aurait pu se loger et bloquer les actions à tirer sur les manches ». Des simulations menées au sol sur un Cap-10C montrent qu’un tournevis peut trouver place près du tube de torsion, ayant roulé là par simple gravité, avec l’assiette cabrée du Cap-10 au sol, tout en étant difficilement détectable par le pilote
en cabine et le « cache de protection peut être remonté avec un corps étranger encore présent au pied de manche ».
Ainsi, sur le dos ou sous g négatif, « le corps étranger peut se déplacer jusqu’à venir en contact avec le haut du compartiment se trouvant derrière le cache. Si le manche est positionné vers l’avant, le corps étranger pourra venir se loger en arrière du tube de torsion.
Il pourra ainsi perturber les actions à tirer sur le manche en créant une butée entre le tube de torsion et la paroi où sont fixées ses charnières ». Le corps étranger bloqué ainsi, la position des manches et de la profondeur correspond à une action prononcée à pousser.
Un tournevis…
Le salarié de l’atelier de maintenance, travaillant sous le contrôle d’un mécanicien Part 66 car sa licence n’était plus valide, a indiqué que “le tournevis retrouvé dans l’épave faisait bien partie de l’outillage utilisé lors de la visite. Il s’est rendu compte de l’absence du tournevis vers la fin du mois de juillet. Il ne s’en est pas inquiété, pensant que quelqu’un l’avait emprunté et ne l’avait pas remis à sa place. Tous les outils sont dans une servante qui n’était pas fermée à clé et qui était en libre accès. Il est déjà arrivé qu’un outil de la servante soit emprunté et ne soit pas remis en place ».
Il précise qu’il utilise « ce tournevis pour de nombreuses tâches mais ne se rappelle pas l’avoir utilisé pour le démontage du cache » et que « lorsqu’il ne l’utilise pas lors d’une tâche, il place le tournevis dans la poche ventrale de son sweat. Il est ainsi possible qu’il soit tombé sans qu’il s’en rende compte. Le plancher de l’avion étant recouvert de moquette et l’environnement du hangar étant assez bruyant, il ne l’aurait pas entendu tomber ».
Le mécanicien qui a supervisé les actions d’entretien mais sans réaliser lui-même toutes les actions d’entretien « n’a pas réalisé les tâches relatives à la dépose du cache. Il ajoute qu’il a vérifié l’absence d’outillage dans l’avion à la fin de la visite, il n’a rien remarqué d’anormal ».
Il précise qu’il avait « uniquement connaissance de la mention inscrite au carnet de route
« Effort important à la profondeur » et n’avait pas compris qu’il y avait un possible blocage de la commande de profondeur et des difficultés à garder le contrôle d’avion et atterrir lors des vols réalisés après la sortie de visite annuelle ». Aussi, « il s’est focalisé sur ce que le pilote lui a rapporté : une interférence possible entre la plaque guide en téflon et les câbles » de la profondeur.
Facteurs contributifs
Sur la base qu’un tournevis s’est « très probablement logé au niveau des pieds de manche, alors que le cache de protection en plastique avait été retiré pour effectuer des actions d’entretien », le BEA a listé de nombreux facteurs contributifs.
Pour la perte et l’oubli du tournevis dans l’avion :
– la pratique du salarié de placer des outils dans une poche de sa tenue, qui plus est ne fermant pas, ayant pu favoriser la chute et la perte du tournevis,
– l’absence de contrôle direct et continu du salarié par le mécanicien indépendant,
– l’utilisation d’une méthode incomplète et inefficace pour la vérification des outils,
– la difficulté d’accès à la zone sous les sièges par le mécanicien.
Pour le contrôle incomplet et inefficace de la chaîne de la commande de profondeur :
– l’absence d’anomalie lors d’essais de débattement des commandes au sol,
– une focalisation sur une possible interférence des câbles de la chaîne de commande de la profondeur avec la structure de l’avion, sous l’influence du diagnostic effectué par le pilote de l’incident,
– l’absence de partage du compte rendu détaillé du pilote avec le mécanicien responsable de l’entretien,
– l’absence de recherche du tournevis manquant, en raison de l’accessibilité à la servante aux personnes étrangères à l’activité d’entretien et de l’intervention sur plusieurs aéronefs par le salarié sur la période de la visite.
Le risque d’oubli d’outillage à l’issue d’une visite d’entretien
Le rapport du BEA s’achève par un message de sécurité : « Les corps étrangers et les dommages qu’ils provoquent constituent une menace importante pour l’exploitation des aéronefs. La bonne application du contrôle des outils est un aspect important, fondamental et indispensable du processus de maintenance pour atténuer les erreurs humaines susceptibles de se produire. La mise en place de procédures permet de limiter le risque de dommages causés par des corps étrangers, en particulier ceux introduits lors des opérations d’entretien ».
Depuis l’accident, Locavions Aero Service a pris les mesures suivantes :
– la servante à outils mise à disposition des mécaniciens intervenant dans l’enceinte de la société n’est plus en libre-service et fermée à clé lorsqu’elle n’est pas utilisée. Chaque mécanicien vérifie son contenu en début de journée, après chaque intervention et en
fin de journée.
– seuls les mécaniciens effectuent les vérifications après mention d’un incident sur le carnet de route, sur la base de comptes rendus détaillés des pilotes.
Photos © BEA
Rapports complets du BEA en téléchargement :
Cap10Profondeur2025
Le BEA a trouvé une occurrence similaire avec un autre accident d’un Cap-10 en février 2003, survenu au deuxième vol après une sortie d’atelier, le rapport concluant que « l’hypothèse la plus plausible pour expliquer la perte de contrôle demeure la présence d’un corps étranger interférant avec la barre de liaison de la commande de profondeur ».
Cap10Profondeur2003
Pour aller plus loin :
– Attention aux sorties d’atelier…
– Visite prévol en sortie de visite technique
– Reprendre un avion après visite technique
– Sortie de maintenance lourde (1)
– Sortie de maintenance lourde (2)
